Formularios de miembros de Moda Health
La lista completa de formularios específicos para tu plan se puede encontrar en tu Panel de Miembros. A continuación se muestran algunos formularios generales para reclamaciones y solicitudes de reembolso.
Reclamaciones farmacéuticas
Verifica la red de tu farmacia en la parte trasera de tu tarjeta de identificación de miembro para seleccionar el(los) formulario(s) correcto(s).
- Formulario de reclamación de medicamentos con receta
- Formulario de reclamación de medicamentos recetados (Uniform Medical Plan (UMP))
Pagos y reembolsos
Autorización de cobertura
- Formulario de queja y apelación
- Formulario de certificación para dependientes con discapacidad
- Formulario de reembolso para doulas
- Deducible y forma máxima de pago de bolsillo
- Autorización previa para viajes de salud
- Formulario de solicitud de viaje no urgente del Hospital Central Peninsula
- Formulario de solicitud de viaje no urgente del Hospital South Peninsula