Formularios de miembros de Moda Health
La lista completa de formularios específicos para tu plan se puede encontrar en tu Panel de Miembros. A continuación se muestran algunos formularios generales para reclamaciones y solicitudes de reembolso.
Reclamaciones farmacéuticas
Comunicación e intercambio de información
- Formulario de autorización para la divulgación de información sanitaria protegida
- Autorización del miembro para permitir la divulgación de información protegida sobre la salud a otra persona o entidad
- Formulario de solicitud de continuidad de atención (transición de cuidados)
- Formulario de solicitud de continuidad de la atención (transición de la atención)
Autorización de cobertura
- Formulario de queja y apelación
- Formulario de certificación para dependientes con discapacidad
- Formulario de reembolso para doulas
- Deducible y forma máxima de pago de bolsillo
- Autorización previa para viajes de salud
- Formulario de solicitud de viaje no urgente del Hospital Central Peninsula
- Formulario de solicitud de viaje no urgente del Hospital South Peninsula