Qué hay que saber sobre la autorización médica previa
Por qué es necesario, quién es responsable y cómo conseguirlo.
Autorización previa, explicada
Puede que te hayan informado de que un determinado servicio o tratamiento sanitario requiere autorización previa. Eso significa que, antes de proceder y programar tu cita, necesitaremos revisar y confirmar si el servicio estará cubierto por tu plan. Forma parte de nuestro trabajo como tu plan de salud asegurarnos de que recibas la atención adecuada en el momento adecuado y al precio más asequible.
Sin la protección de un proceso de autorización previa, los pacientes pueden estar en riesgo de recibir tratamientos innecesarios. De hecho, los médicos estiman que más del 20% de la atención médica es innecesaria y los estudios muestran que el uso excesivo de pruebas y tratamientos puede llevar a peores resultados para los pacientes. Esto podría incluir exponer a los pacientes a radiación procedente de tomografías computarizadas y radiografías innecesarias.
Para ver una lista de servicios que requieren autorización previa, inicia sesión en tu Panel de Miembros y consulta tu Manual de Socios.
El proceso de autorización previa
Es responsabilidad de tu proveedor obtener la autorización antes de que él proporcione tratamiento. Sin embargo, dependiendo de si tu proveedor está o no en la red, puedes ser responsable económicamente.
Los proveedores dentro de la red son financieramente responsables si prestan un servicio sin autorización previa.
Eres responsable financieramente si buscas tratamiento con un proveedor fuera de la red y no reciben previamente autorización previa.
El proceso de autorización previa
Es responsabilidad de tu proveedor obtener la autorización antes de que él proporcione tratamiento. Sin embargo, dependiendo de si tu proveedor está o no en la red, puedes ser responsable económicamente.
Los proveedores dentro de la red son financieramente responsables si prestan un servicio sin autorización previa.
Eres responsable financieramente si buscas tratamiento con un proveedor fuera de la red y no reciben previamente autorización previa.
Revisores de autorización previa
Nuestros revisores expertos compararán la solicitud de tratamiento médico con las últimas guías basadas en la evidencia. Estas directrices se utilizan en el ámbito sanitario para identificar tratamientos científicamente respaldados, eficaces y seguros. Las solicitudes que cumplan con las directrices basadas en la evidencia se considerarán médicamente necesarias y recibirán autorización previa. Las solicitudes que no cumplan estas directrices serán denegadas. La mayoría de las solicitudes se procesan en un plazo de 2 a 3 días laborables.
Tus opciones si te denegan la solicitud
Recibirás una carta de Moda Health, Prime Therapeutics o EviCore explicando el motivo de la denegación y proporcionando instrucciones sobre cómo puedes ejercer tus derechos como miembro de Moda Health, incluyendo:
- Solicitar una consulta clínica con tu proveedor y revisores expertos
- Presentación de una apelación formal
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudar.
Contacta con el equipo de Atención al Cliente de Moda Health en el 877-605-3229.
Para obtener más información sobre la autorización previa para medicamentos inyectables, consulta nuestras preguntas frecuentes.
Para obtener más información sobre la autorización previa para imagen avanzada y otros servicios, consulte esta sección de preguntas frecuentes de EviCore.