Autorizaciones para medicamentos administrados por el proveedor

En Moda Health, estamos comprometidos a apoyar tu consulta y la atención que prestas a tus pacientes. Sigue estas indicaciones para presentar autorizaciones previas, que incluyen detalles adicionales sobre los programas de farmacia médica.

Múltiples vías hacia las aprobaciones

El medicamento y/o el grupo de miembros determinarán si la solicitud se revisa directamente a través de Moda Health o a través de nuestro socio de confianza, Prime Therapeutics. Algunos medicamentos deben revisarse bajo el beneficio de farmacia del miembro (véase el programa de optimización de beneficios farmacéuticos más abajo). Para ayudar a determinar qué camino seguir, revise la lista de medicamentos infusionados/inyectables. Si tiene preguntas sobre la cobertura específica del grupo, contacte con nuestro equipo de Atención al Cliente al 888-217-2363. Estamos aquí para ayudarte.

Cómo enviar tu solicitud

Prime Therapeutics

En línea a través del portal de autoservicio Prime Therapeutics
Por teléfono al 800-424-8114

Moda Health

En línea a través de Benefit Tracker
Por fax Rx Preautorización al 503-243-5105

Lugar de atención

El programa Site of Care (SOC) dirige a los miembros al lugar más rentable y clínicamente adecuado para recibir su medicación infundida/inyectable de especialidades seleccionadas. Los medicamentos incluidos en el programa Site of Care ya requieren autorización previa. Por favor, consulte la lista de medicamentos inyectables para ver qué medicamentos están incluidos en el programa Site of Care. A continuación se proporcionan recursos adicionales del programa:

Programa de verificación de reclamaciones

Moda Health utiliza un programa de verificación de reclamaciones, que supervisa y promueve el uso adecuado, la seguridad y la rentabilidad de los medicamentos recetados a nuestros miembros. Lo hacemos revisando las reclamaciones tras el servicio, pero con el pago anticipado para la frecuencia adecuada, las unidades correctas y los códigos de diagnóstico elegibles. Este programa está limitado a reclamaciones revisadas y a medicamentos inyectados y/o inyectados en una consulta profesional, domiciliaria o en consulta externa.

No se aplican criterios de autorización previa para estos medicamentos; sin embargo, existen códigos de diagnóstico cubiertos y límites de dosificación para cada medicamento. Si los servicios facturados no cumplen los criterios, las reclamaciones estarán sujetas a revisión y podrían ser rechazadas.

Verificación de reclamaciones y requisitos:

Criterios para medicamentos inyectables

Moda Health Plan delega funciones administrativas a Prime Therapeutics Management.

Algunos medicamentos inyectables son revisados por Moda Health. Por favor, consulte al final de la Lista de Autorización Previa de Medicamentos Inyectables para saber qué medicamentos deben enviarse a Moda Health.

¿Preguntas?

Estamos aquí para ayudarte. Llámanos sin costo al 888-217-2363 o envía un correo electrónico medical@modahealth.com.