Transparencia en la cobertura
Responsabilidad fuera de la red y facturación por saldo
Moda Health utiliza la Máxima Asignación del Plan (MPA) para determinar la cantidad permitida para servicios y procedimientos. Para ambulancia aérea, atención de urgencias y algunos cuidados no urgentes donde los pacientes no pueden elegir un proveedor dentro de la red, la MPA es la cantidad de pago que cumple con los requisitos (QPA) prescrita bajo la Ley Sin Sorpresas.
La MPA es la cantidad máxima que Moda Health reembolsa a médicos y proveedores fuera de la red. Para los servicios prestados por un médico o proveedor fuera de la red, la cantidad por encima de la MPA puede ser responsabilidad del socio. Cobrar esta cantidad extra se denomina facturación balanceada.
Para un médico o proveedor dentro de la red, la cantidad máxima es la cantidad que el proveedor ha aceptado para un servicio específico.
Cuando un miembro de Moda Health visita un centro dentro de la red y no puede elegir al proveedor, este no puede compensar la factura del miembro por servicios prestados fuera de la red, salvo cuando la ley lo permita.
Si un miembro tiene una emergencia médica y necesita servicios de ambulancia aérea, el servicio se pagará a nivel de beneficio dentro de la red, y el proveedor fuera de la red no podrá pagar el saldo al miembro salvo cuando la ley lo permita.
Reclamaciones del miembro
Todos los proveedores dentro de la red y la mayoría de los proveedores fuera de la red facturarán a Moda Health. Las farmacias fuera de la red no facturarán a Moda Health. En su lugar, los miembros deben presentar una reclamación para servicios de farmacia fuera de la red. Si los miembros necesitan enviar una reclamación, pueden descargar y enviar por correo un formulario de reclamación: Formulario de Reclamación Médica, Formulario de Reclamación de Farmacia. O pueden presentar un recibo detallado con detalles sobre la fecha del servicio, el servicio prestado y la cantidad del servicio.
Las reclamaciones deben presentarse dentro de los 90 días siguientes a la fecha de notificación.
Direcciones:
Reclamaciones médicas
Moda Health
Apartado de correos 40384
Portland, OR 97240-0384
Reclamaciones de rehabilitación y habilitación ambulatorias
Grupo Americano de Salud Especializada
Departamento de Reclamaciones
Apartado de correos 509001
San Diego, CA 92150-9001
Reclamaciones de farmacia
Moda Health
Apartado de correos 40168
Portland, OR 97240-0168
Para preguntas o ayuda, los miembros pueden llamar a nuestro equipo de atención al cliente al 844-827-6571 para reclamaciones médicas o al 844-937-1780 para reclamaciones de farmacia.
Periodos de gracia y reclamaciones pendientes
Un periodo de gracia para pagar primas (la cantidad mensual que los miembros pagan para estar cubiertos por un plan de salud) es una prórroga de la fecha límite. Si las primas se pagan durante el periodo de gracia, no hay interrupción de la cobertura. Los miembros individuales que reciben el crédito fiscal por primas anticipadas (APTC) y han pagado un mes de prima son elegibles para un periodo de gracia de tres meses. Las reclamaciones recibidas durante el primer mes se procesarán según lo previsto. Las reclamaciones recibidas durante el periodo de gracia restante se considerarán pendientes (no pagadas o denegadas) hasta que Moda Health reciba la prima.
Los periodos de gracia y los procedimientos pendientes para los miembros que no reciben APTC son diferentes. En la mayoría de los planes de salud individuales, si no pagas tu prima a tiempo, recibirás un periodo de gracia de 30 días. Cualquier reclamación presentada durante ese periodo estará pendiente (no pagada ni denegada) hasta que Moda Health reciba la prima. Si no pagas tu prima atrasada antes de que termine el periodo de gracia de 30 días, tu cobertura será cancelada. Para obtener más información, los miembros deben consultar sus manuales.
Denegaciones retroactivas
Una denegación retroactiva es la revocación de una reclamación que Moda Health ya ha pagado. Si Moda Health deniega retroactivamente una reclamación que ya ha sido pagada, el miembro será responsable del pago. Algunas razones por las que un miembro podría tener una denegación retroactiva incluyen que haya pagado una reclamación durante un periodo de gracia o que se haya pagado una reclamación por un servicio para el que el miembro no era elegible. Los miembros pueden evitar denegaciones retroactivas pagando sus primas a tiempo y en su totalidad y asegurándose de hablar con su proveedor sobre si el servicio prestado está cubierto como beneficio.
Para los miembros que no reciben subvenciones federales al seguro de salud, si las primas no se pagan dentro del periodo de gracia, la cobertura se terminará después de dicho periodo. El periodo de gracia no se aplica al pago de la prima del primer mes. Moda Health no tiene la obligación de pagar ningún beneficio proporcionado durante el periodo de gracia. Las reclamaciones serán denegadas por cualquier año en que los miembros no tengan cobertura activa.
Los miembros que reciben subvenciones federales de seguro médico tienen un periodo de gracia de 3 meses tras el pago completo de la prima de un mes dentro de los 30 días siguientes a la fecha límite. Si no se recibe el pago dentro del periodo de gracia, la cobertura se terminará retroactivamente al último día del primer mes del periodo de gracia de 3 meses. Este periodo de gracia no se aplica al pago de la prima del primer mes.
Reembolso a los miembros por pagos en exceso de primas
Moda Health concilia las cuentas de los miembros mensualmente. Cualquier pago en exceso se reembolsa al miembro o se acredita en la factura del mes siguiente. Los miembros reciben un extracto que refleja los ajustes en su cuenta. Los miembros que deseen solicitar un reembolso o tengan preguntas sobre el proceso pueden llamar al Servicio de Atención al Cliente al 844-827-6571.
Plazos de necesidad médica y autorización previa y responsabilidades de los miembros
La autorización previa se utiliza para determinar si un servicio está cubierto o es médicamente necesario antes de que se preste. No se requiere autorización previa para los servicios de emergencia. Para obtener más información, los miembros pueden llamar al servicio de atención al cliente o consultar nuestra lista de servicios que requieren autorización previa.
Los miembros pueden consultar sus políticas para conocer los detalles sobre los requisitos de autorización previa. Según el servicio y el plan del miembro, excepto en los servicios de emergencia, no obtener la autorización previa requerida puede suponer la denegación total de los beneficios y puede que tengas que pagar hasta la totalidad de los cargos.
El plazo para procesar las solicitudes de autorización previa varía según los tipos:
- Para determinaciones adversas ambulatorias no urgentes, las decisiones se toman en un plazo de tres días laborables tras recibir la solicitud
- Para la aprobación ambulatoria no urgente, las decisiones se toman en un plazo de tres días laborables tras recibir toda la información necesaria por Moda
- Para la estancia hospitalaria cuando el miembro está hospitalizado, las decisiones se toman en un día laborable. Para la estancia hospitalaria cuando el miembro no está hospitalizado, las decisiones se toman en un plazo de tres días laborables desde recibir la solicitud
- Para la atención posterior a la estabilización tras un tratamiento de emergencia o una condición potencialmente mortal, las decisiones se toman en el plazo de una hora desde la recepción de la solicitud
Plazos de excepciones para medicamentos y responsabilidades de los miembros
Las solicitudes de excepciones al formulario, incluidas las solicitudes de revisión acelerada por circunstancias urgentes, pueden hacerse a través de CoverMyMeds o contactando con Atención al Cliente en el 844-931-1780. Las excepciones al formulario deben basarse en la necesidad médica. Se debe presentar la información de contacto del profesional que prescribe, así como la información que respalde la necesidad médica, incluyendo todo lo siguiente:
- Se probaron medicamentos del formulario con una dosis adecuada y duración de la terapia
- Los medicamentos del formulario no se toleraban o no eran efectivos
- Se esperaría razonablemente que el formulario o los medicamentos preferidos causaran daño o no produjeran resultados equivalentes al medicamento solicitado
- La medicación solicitada es una práctica médica basada en la evidencia y generalmente aceptada
Moda Health contactará con el proveedor profesional que prescribe para saber cómo se está utilizando el medicamento en el plan de tratamiento del miembro. Las solicitudes estándar de excepción se determinan en un plazo de 72 horas laborables. Las solicitudes urgentes se resuelven en un plazo de 24 horas laborables.
Si considera que hemos denegado incorrectamente la solicitud de no conformación con el formulario, puede pedirnos que sometamos el caso a revisión externa por un revisor externo imparcial conocido como organización independiente de revisión (IRO). Debemos seguir la decisión de la IRO.
Una revisión IRO puede ser solicitada por un miembro, representante del miembro o proveedor que prescribe enviando la solicitud por correo, correo electrónico, llamada o fax a:
Servicios federales de MAXIMUS
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
Fax: 1-888-866-6190
Moda Health Teléfono: 844-931-1780
externalappeal.com online (en el apartado "Solicitar una revisión online")
Explicación de los beneficios (EOB)
Moda Health informará de su acción sobre una reclamación proporcionando al miembro un documento de Explicación de Beneficios (EOB). Se anima a los miembros a acceder a sus EOBs en línea registrándose a través del Panel de Miembros de Miembros. Moda Health puede pagar reclamaciones, denegarlas o acumularlas para cubrir el deducible (la cantidad de dinero que los miembros pagan en un año natural por atención antes de que el plan de salud comience a pagar), si es que hay alguna. Si se deniega total o parcialmente una reclamación, el motivo se indicará en el EOB. Para ayuda para leer o entender un EOB, los miembros pueden llamar al Servicio de Atención al Cliente al 844-827-6571 o consultar el documento "Cómo leer un EOB" para más información. Si un miembro no recibe un EOB o un correo electrónico informándole de que estará disponible en pocas semanas desde la fecha de servicio, esto puede significar que Moda Health no ha recibido la reclamación. Para ser elegible para el reembolso, las reclamaciones deben recibirse dentro del periodo de presentación de la reclamación.
Plazos para tramitar reclamaciones
Si una reclamación es denegada, Moda Health enviará al miembro un EOB explicando la denegación dentro de los 30 días posteriores a su recibimiento.
Si se necesita más información para tramitar la reclamación, el aviso de retraso describirá qué información se necesita. La parte responsable de proporcionar la información adicional tendrá 45 días para presentarla.
Una vez recibida la información, el procesamiento de la reclamación se completará en un plazo de 15 días. La presentación de la información necesaria para tramitar una reclamación está sujeta al plazo de presentación de la reclamación del plan.
Coordinación de Beneficios (COB)
La coordinación de beneficios (COB) se produce cuando un miembro tiene cobertura sanitaria bajo más de un plan.
Si un socio está cubierto por más de un plan médico, de visión o de farmacia, Moda Health trabaja con otras aseguradoras para ayudarle a sacar el máximo partido a esos planes. Al coordinar los beneficios, Moda Health puede reducir los gastos de bolsillo del miembro por servicios cubiertos.
Durante la inscripción inicial y cada año, Moda Health pregunta a cada miembro sobre cualquier otra cobertura de seguro médico que pueda tener para ver si ha habido algún cambio durante el año. Para evitar que una reclamación se retrase o sea denegada, los miembros deben informar a Moda Health si ellos o alguien de su familia tiene alguna otra farmacia médica, visual o farmacia actual que haya existido en los últimos 12 meses. Esto incluye Medicare y Medicaid. Los miembros pueden informarnos rellenando el formulario de Coordinación de Beneficios y devolviéndolo a Moda Health. O pueden llamar a nuestro equipo de atención al cliente al 844-827-6571.