Autorizaciones para medicamentos administrados por el proveedor

En Moda Health, estamos comprometidos a apoyar tu consulta y la atención que prestas a tus pacientes. Sigue estas indicaciones para presentar autorizaciones previas, que incluyen detalles adicionales sobre los programas de farmacia médica.

Programa de medicación infundida e inyectable

Moda Health colabora con Prime Therapeutics Management para ayudarte en la gestión de la farmacia médica a través del programa de medicación infundida e inyectable administrada por el proveedor. Moda Health está comprometida a proporcionar a nuestros socios acceso a una atención sanitaria de alta calidad. Con este compromiso en mente y para garantizar una atención de calidad y asequibilidad para nuestros miembros, ofrecemos varios programas centrados en medicamentos administrados por el profesional.

Nota importante: Las cantidades facturadas por cantidades descartadas (modificador JW) cuentan para la cantidad total preautorizada. Las oficinas de proveedores deben incluir las cantidades de descarte previstas en la solicitud de preautorización para asegurar la cobertura tanto de la dosis prescrita como de cualquier desperdicio de viales de un solo uso.

Medicamentos inyectables cubiertos por el beneficio médico

Prime Therapeutics Management o Moda Health revisarán tus solicitudes de autorización previa para medicamentos especiales seleccionados inyectables/infusionados que se administran en un centro ambulatorio, en el domicilio del paciente o en la consulta del médico.

Personas totalmente aseguradas en Texas

No se requiere autorización previa; sin embargo, se aplicarán las ediciones posteriores al servicio. Moda Health aplica las modificaciones posteriores al servicio y prepago a los criterios de diagnóstico y a los criterios para el máximo de unidades de facturación de los medicamentos que se encuentran aquí. Por favor, tenga en cuenta que solo se aplicarán los criterios del código de diagnóstico y el número máximo de unidades de facturación, y las reclamaciones pueden ser denegadas cuando se utilicen por indicaciones no respaldadas o a una dosis/frecuencia inconsistente con la forma en que se pretende usar el medicamento. Los requisitos del Lugar de Atención (descritos más adelante) no se aplican.

Grupos de financiación igualitaria de Texas

Todas las solicitudes de autorización previa para grupos de financiación igualitaria pasarán directamente por Prime Therapeutics Management. Se aplicarán los requisitos del programa de correcciones de reclamaciones posteriores al servicio (PSCE) y del programa Site of Care (descritos más abajo).

Lista de autorización previa de medicamentos inyectables

Grupos totalmente asegurados en Texas

Todas las solicitudes de autorización previa para grupos totalmente asegurados pasarán directamente por Moda Health. Los requisitos del programa de correcciones de reclamaciones posteriores al servicio (PSCE) y del programa Site of Care (descritos a continuación) no se aplican.

Lista de autorización previa de medicamentos inyectables

Programas de gestión de la utilización de medicamentos inyectables e inyectables

Programa de Ediciones de Reclamaciones Posteriores al Servicio (PSCE)

En colaboración con Prime Therapeutics Management, Moda Health tiene un programa de verificación de reclamaciones para medicamentos inyectables y/o infusionados. El programa de verificación de reclamaciones supervisa y promueve el uso adecuado, la seguridad y la rentabilidad de los medicamentos recetados a nuestros miembros. Lo hacemos revisando las reclamaciones tras el servicio, pero con el pago anticipado para la frecuencia adecuada, las unidades correctas y los códigos de diagnóstico elegibles.

Este programa solo se aplica a los Grupos de Financiación Igualitaria de Texas por ahora.

Programa de Infusión Especializada en el Lugar de Atención

A través del actual programa de autorización previa administrado por Prime Therapeutics Management, las solicitudes de infusión para un entorno ambulatorio hospitalario para los medicamentos listados en las "Políticas de Criterios de Medicamentos Inyectables" serán redirigidas a un centro de servicio preferido, que será los proveedores de infusión domiciliaria preferidos o un consultorio profesional. Las infusiones para estos medicamentos no estarán cubiertas cuando se administren en un centro de infusión ambulatorio hospitalario.

Los medicamentos incluidos en el programa Site of Care ya requieren autorización previa a través de Prime Therapeutics Management. Los requisitos del programa Site of Care se administrarán como parte del programa existente de autorización previa. Como recordatorio, Moda denegará servicios como responsabilidad del proveedor cuando no se obtenga autorización previa para ningún medicamento que requiera autorización previa.

Este programa solo se aplica a los Grupos de Financiación Igualitaria de Texas. Los miembros de Texas Individual y Texas Large Group no están sujetos a este programa.

Lista de medicamentos inyectables

Política del lugar de atención

Preguntas frecuentes sobre el programa del Lugar de Atención

Políticas de criterios para medicamentos inyectables

La mayoría de los medicamentos infusionados o inyectables son revisados por Prime Therapeutics Management, pero algunos son revisados por Moda Health. Por favor, consulte la parte inferior de la Lista de Autorización Previa de Medicamentos Inyectables para saber qué medicamentos deben enviarse directamente a Moda Health.

Trabajando juntos para mejorar la atención al paciente

Asegurarnos de que nuestros miembros reciban la mejor atención posible al precio más asequible es la razón por la que venimos a trabajar cada día. Pero no podemos hacerlo solos. Agradecemos su apoyo para asegurar que los miembros de Moda Health reciban atención de alta calidad y asequible y que ofrezcan resultados coherentes con criterios y directrices clínicas reconocidos a nivel nacional.

Para saber más sobre nuestro programa de medicamentos inyectables, consulta nuestras preguntas frecuentes sobre nuestro Programa de Medicamentos Inyectables o llama gratis a nuestro equipo de Atención al Cliente al 877-605-3229.

¿Preguntas?

El Servicio de Atención al Cliente Médica está en el 844-931-1779.

Estamos disponibles de 6:00 a.m. a 6:00 p.m. De lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 12 días, sábados, domingos y festivos (hora central).