Recursos
Explora las políticas, documentos, avisos y recursos que definen cómo Moda Health realiza negocios con nuestros miembros, proveedores, empleadores y otros socios.
Moda Health en un vistazo
Moda Health cuenta con casi 1.000 empleados, miembros vivos y en servicio en cuatro estados: Alaska, Idaho, Oregón y Texas. Ofrecemos planes de salud asequibles y de calidad para particulares, familias y empresas, tanto pequeñas como grandes. En Moda Health, nos apasiona ayudarte en tu camino hacia la mejora. Desde 1955, hemos estado ayudando a nuestros socios con planes de salud basados en la evidencia, redes diversificadas de proveedores, programas innovadores para miembros y nuestro servicio de atención al cliente exclusivo y atento.
En Moda, creemos que siempre hay una mejor manera. Ser —y hacer— mejorar está en el núcleo de todo lo que hacemos. Está en nuestro ADN. Nuestras empresas ofrecen servicios de seguros, soluciones de negocio sanitario, servicios y prestación de cuidados, todo trabajando juntos para construir comunidades saludables.
En Moda, estamos comprometidos a hacer que la sanidad funcione mejor para todos. Este objetivo no es de igualdad; es de equidad. Por eso llevamos muchos años trabajando para integrar los pilares de la DEI en todo lo que hacemos.
Diversidad: Valoramos, respetamos y celebramos a personas de todos los orígenes, identidades y habilidades, y buscamos activamente identificar cómo la singularidad nos hace mejores.
Equidad: Nos esforzamos por comprender las causas subyacentes de las disparidades en los resultados y trabajamos para aumentar la justicia y la equidad en nuestros procesos, procedimientos y sistemas, tanto dentro de nuestra empresa como en nuestras comunidades.
Inclusión: Estamos comprometidos a crear entornos en los que cada individuo tenga la misma oportunidad de pertenecer y pueda ser reconocido por su valor y dignidad inherentes.
El Comité de Política del Consejo de Administración de Moda Health supervisa todos nuestros programas de calidad. Nuestro Comité de Mejora de la Calidad Médica (MQIC) realiza el trabajo de campo para garantizar que nuestros programas funcionen sin problemas. Representamos áreas clave de servicio de nuestro plan de salud incluyendo a altos ejecutivos y al director médico de la empresa como miembros del MQIC. Utilizando herramientas diseñadas específicamente para la atención sanitaria, nuestro comité supervisa, mide y evalúa la calidad de los servicios que reciben nuestros miembros.
Plan de trabajo anual de Moda Health
Cada año, redactamos un plan de trabajo con nuestras iniciativas de calidad y objetivos para mejorar la experiencia y satisfacción de los miembros. El plan de trabajo nos mantiene en el camino y nos ayuda a monitorizar nuestro progreso a lo largo del año.
Evaluación anual de calidad de Moda Health
Nuestra evaluación anual de calidad documenta nuestras actividades de mejora de la calidad. Estas actividades incluyen iniciativas, metas y resultados específicos. Estudiamos los resultados para saber cuánto mejoraron nuestros esfuerzos la experiencia y satisfacción de los miembros. Identificamos los problemas que nos impidieron alcanzar nuestros objetivos. Esta evaluación anual dirige nuestro plan de trabajo y prioridades para el año siguiente.
Lo que significa para ti la Ley Sin Sorpresas
Las facturas inesperadas pueden ser estresantes. Aún más cuando son facturas médicas de emergencia. Ahora bien, si estás en un plan médico individual o en la mayoría de los planes de salud colectivos, la Ley Federal No Surprises (NSA) te protege de estos costes inesperados reduciendo la cantidad que se te factura.
Así es como funciona
A partir del 1 de enero de 2022, los proveedores fuera de la red que te atienden en instalaciones dentro de la red, proveedores de ambulancias aéreas y proveedores de servicios de emergencia solo pueden cobrarte el coste compartido, como tu franquicia y coseguro, que habrías pagado por servicios dentro de la red. Estos proveedores no pueden cobrarte más que esto; esto se llama que la facturación de saldo está prohibida por la NSA.
Esto se aplica a la mayoría de los planes de salud grupales asegurados y autofinanciados y a los planes médicos individuales. Se aplica en todos los estados. No se aplica a los planes médicos a corto plazo, solo dentales, solo de visión, Medicaid, Medicare Supplemental o Medicare Advantage.
La ley de Texas también protege a los miembros de facturaciones sorpresa de servicios de emergencia y de ciertos servicios proporcionados por proveedores fuera de la red que operan en instalaciones dentro de la red. Tu Explicación de Beneficios (EOB) mostrará cualquier cantidad facturada por el proveedor que no esté cubierta por nosotros. Los proveedores no pueden cobrarte más por:
- Servicios de emergencia
- Proveedores fuera de la red basados en instalaciones dentro de la red
- Servicios de proveedores de laboratorio e imagen diagnóstica fuera de la red en relación con los servicios proporcionados por un proveedor dentro de la red
Si recibes una factura de un proveedor fuera de la red que te cobra más que tu coste compartido dentro de la red, contáctanos en el 844-931-1779 para recibir ayuda. También puedes contactar con el Departamento de Seguros de Texas en el 800-252-3439 si tienes dudas sobre cuánto te cobró un proveedor por la atención que recibiste.
Si eres proveedor
El reembolso a proveedores e instalaciones por servicios sujetos a la NSA se basará en un cálculo llamado Cantidad de Pago Calificado (QPA), realizado en cumplimiento con la NSA. Moda Health certifica que, cuando se utilice la QPA, cumplirá con la NSA y servirá como la cantidad reconocida, que constituirá la base para la participación de costes de los miembros. Si un proveedor no está de acuerdo con la cantidad que Moda Health paga, podrá solicitar una negociación abierta de 30 días de dicha cantidad. Si el periodo de negociación de 30 días no resulta en una determinación, en general el proveedor o centro podrá iniciar el proceso independiente de resolución de disputas en un plazo de cuatro (4) días posteriores al final del periodo de negociación abierto. Un árbitro independiente revisará la disputa y tomará una determinación vinculante sobre cuánto debe recibir el proveedor.
Para iniciar una negociación abierta con el fin de determinar una cantidad de pago (incluido el reparto de costes) por un servicio sujeto a la NSA, contacte con Moda Health en NoSurprisesActIDR@modahealth.com.
Para el servicio prestado bajo acuerdos de miembros con sede en Texas, si un proveedor o centro no está de acuerdo con nuestro importe de pago, puedes solicitar mediación o arbitraje. Para obtener más información y presentar una solicitud, visita www.tdi.texas.gov. Después de presentar una solicitud completa, debes notificar a Moda Health en NoSurprisesActIDR@modahealth.com
Última actualización 27 de diciembre de 2021