Autorizaciones y derivaciones

Si eres un proveedor dentro de la red, la mayoría de las autorizaciones y derivaciones pueden completarse en línea usando el Moda Health Benefit Tracker. Para proveedores fuera de la red, llámanos al 844-746-0540 para recibir ayuda.

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Garantizar que la atención de tus pacientes esté cubierta

Gestionar autorizaciones y derivaciones puede ser complejo, con diferentes criterios para distintos procedimientos, servicios y fármacos. Hemos elaborado directrices basadas en las condiciones y necesidades de tus pacientes.

Paso 1: Reúne lo que necesitarás para cada solicitud de autorización

Cada solicitud de autorización previa debe incluir:

  • Toda la información pertinente del miembro (nombre, número de identificación, número de grupo y fecha de nacimiento del miembro)
  • Información del médico de cabecera (nombre, NIF, teléfono, fax y nombre de contacto)
  • Detalles de la instalación (nombre y número de datos de la instalación donde se va a realizar el procedimiento)
  • Fechas relevantes (fecha del procedimiento y/o fecha de ingreso)
  • Información del especialista (nombre completo del cirujano o especialista y NIF)
  • CPT y códigos de diagnóstico (obligatorios)
  • Duración de la estancia (indicar si es hospitalizado)
  • Notas de la gráfica (cualquier información adicional que pueda ayudar a agilizar una solicitud)

Paso 2: Revisión de criterios

Como parte de la mejor atención posible a tus pacientes, Moda Health desarrolla o adopta criterios de necesidad médica para ciertos servicios. Estos servicios pueden incluir nuevas tecnologías, medicamentos, tratamientos de salud conductual y otros procedimientos que aún no cuentan con directrices clínicas establecidas.

Nuestros criterios se basan en evidencia científica publicada y en directrices de agencias reguladoras y organizaciones profesionales. Cada conjunto de criterios es revisado por un director médico, un psiquiatra licenciado o un especialista externo adecuado. Los siguientes documentos ayudan a determinar los requisitos de autorización y dónde presentar solicitudes para procedimientos y servicios específicos:

Ciertos servicios, procedimientos y productos farmacéuticos tienen requisitos y criterios particulares, basados en la complejidad, el coste o la utilización. Utilice las páginas siguientes para determinar esos detalles específicos:

Se requiere autorización previa para todas las hospitalizaciones

Para los servicios de hospitalización, asegúrese de que se cumplan los siguientes criterios. No obtener autorización previa supone una sanción para el miembro del 50% hasta una deducción máxima de $2,500 por sucesión.

  1. Determina la cobertura a través de los Criterios de Necesidad Médica de Moda Health, las directrices MCG o las directrices CMS.
  2. Antes de solicitar autorización, verifica la elegibilidad y los beneficios del miembro.
  3. Confirma que el proveedor o centro solicitado está dentro de la red.
  4. Verifica la disponibilidad de la red de los miembros y cualquier requisito de preautorización específico del contrato.

Ten en cuenta que la preautorización de un servicio o procedimiento no garantiza el pago.

Paso 3: Solicitar autorización previa

Para ingresos hospitalarios urgentes o urgentes, contacte con el servicio de atención al cliente de Moda Health en el 844-746-0540 en un plazo de 48 horas para solicitar autorización previa.

¿Y si no se aprueba la autorización?

Si se deniega una autorización previa, estamos aquí para guiarte en los siguientes pasos. Contacta con nosotros en el 844-746-0540 para cualquier pregunta o si necesitas ayuda con tratamientos específicos, como rehabilitación ambulatoria intensiva, trastorno del espectro autista o condiciones neurodesarrollativas.

Tu equipo de autorización previa

Por favor, seleccione el número de teléfono del servicio según el plan Moda Health de su paciente y el tipo de servicio, y avísanos si necesita que su solicitud sea acelerada.

Soporte de Moda Health (plan general)

Apoyo al plan OEBB Moda Health

Apoyo al plan PEBB Moda Health

Estamos aquí para ayudarte

Nuestro equipo de expertos estará encantado de responder a sus preguntas y ayudarle a encontrar lo que necesita. Utilice el número de atención al cliente que aparece en la parte trasera de la tarjeta de identificación Moda Health de su paciente para contactar con nosotros.