Autorizaciones para medicamentos administrados por el proveedor
En Moda Health, estamos comprometidos a apoyar tu consulta y la atención que prestas a tus pacientes. Sigue estas indicaciones para presentar autorizaciones previas, que incluyen detalles adicionales sobre los programas de farmacia médica.
Múltiples vías hacia las aprobaciones
El medicamento y/o el grupo de miembros determinarán si la solicitud se revisa directamente a través de Moda Health o a través de nuestro socio de confianza, Prime Therapeutics. Algunos medicamentos deben revisarse bajo el beneficio de farmacia del miembro (véase el programa de optimización de beneficios farmacéuticos más abajo). Para ayudar a determinar qué camino seguir, revise la lista de medicamentos infusionados/inyectables. Si tiene preguntas sobre la cobertura específica del grupo, contacte con nuestro equipo de Atención al Cliente al 888-217-2363. Estamos aquí para ayudarte.
Cómo enviar tu solicitud
Prime Therapeutics
En línea a través del portal de autoservicio Prime Therapeutics
Por teléfono al 800-424-8114
Moda Health
En línea a través de Benefit Tracker
Por fax Rx Preautorización al 503-243-5105
Programa de verificación de reclamaciones
Moda Health utiliza un programa de verificación de reclamaciones, que supervisa y promueve el uso adecuado, la seguridad y la rentabilidad de los medicamentos recetados a nuestros miembros. Lo hacemos revisando las reclamaciones tras el servicio, pero con el pago anticipado para la frecuencia adecuada, las unidades correctas y los códigos de diagnóstico elegibles. Este programa está limitado a reclamaciones revisadas y a medicamentos inyectados y/o inyectados en una consulta profesional, domiciliaria o en consulta externa.
No se aplican criterios de autorización previa para estos medicamentos; sin embargo, existen códigos de diagnóstico cubiertos y límites de dosificación para cada medicamento. Si los servicios facturados no cumplen los criterios, las reclamaciones estarán sujetas a revisión y podrían ser rechazadas.
Verificación de reclamaciones y requisitos:
- Azedra® (iobenguane I-131)
- Bortezomib
- Cinvanti® (aprepitant)
- Fosaprepitant: Emend®; Fosaprepitant Ψ; Focinvez Ψ
- Fulvestrant: Faslodex®; Fulvestrant
- Gemcitabina: Gemzar®; Gemcitabina
- Hicon® (Yoduro de Sodio I - 131)
- Suspensión de leuprolido: Camcevi®, Camcevi ETM®, Eligard®, Fensolvi®, Depósito de acetato de leuprolido, Depósito® de Lupron, Depósito de Lupron-Ped®, Depósito® de Lutrato, Vabrinty™
- Lutathera® (lutecio Lu 177 dotatate)
- Metastrón™ (cloruro de estroncio-89)
- Pluvicto® (lutecio Lu 177 vipivotido tetraxetán)
- Cuadramet® (Samarium Sm 153 Lexidronam)
- Escenas® (afamelanotida)
- Trelstar® (triptorelina)
- Xofigo® (dicloruro de radio Ra 223)
- Zevalin® (ibritumomab tiuxetan)
- Zoladex® (acetato de goserelina)
Criterios para medicamentos inyectables
Moda Health Plan delega funciones administrativas a Prime Therapeutics Management.
Algunos medicamentos inyectables son revisados por Moda Health. Por favor, consulte al final de la Lista de Autorización Previa de Medicamentos Inyectables para saber qué medicamentos deben enviarse a Moda Health.
- Abecma® (idecabtagene vicleucel)
- Adcetris® (brentuximab vedotin)
- Adakveo® (crizanlizumab-tmca)
- Adstiladrin® (nadofaragene firadenovec-vncg)
- Adzynma® (ADAMTS13, recombinante-krhn)
- Aflibercept: Ahzantive™; Enzeevu™; Eydenzelt®; Eylea®; Eylea® HD; Opuviz™; Pavblu™; Yesafili™
- Akynzeo® (fosnetupitant/palonosetron)
- Aldurazima® (laronidasa)
- Alhemo® (concinzumab)
- Aloxi® (palonosetrón)
- Inhibidores de alfa-1-proteinasa: Aralast NP;® Glassia®; Prolastina-C®; Zemaira®
- Amondys 45 (casimersen)
- Amtagvi® (lifileucel)
- Amvuttra (vutrisiran)
- Anktiva® (nogapendekin alfa inbakicept-pmln)
- Anticuerpos monoclonales anti-amiloide-β: donanemab-azbt (Kisunla)
- Aphexda™ (motixafortida)
- Aranesp® (darbepoetin alfa)
- Asparlas® (calaspargase pegol-mknl)
- Aucatzyl® (Obecabtagene Autoleucel - Obe-cel)
- Arzerra® (ofatumumab)
- Avlayah™ (tividenofusp alfa-eknm)
- Bavencio® (avelumab)
- Beleodaq® (belinostat)
- Bendamustina: Treanda®; Bendeka®; Belrapzo®; Vivimusta™; Bendamustine Ψ
- Benlysta® (belimumab)
- Beovu® (brolucizumab-dbll)
- Berinert® (inhibidor de la esterasa C1, humano)
- Besponsa® (inotuzumab ozogamicina)
- Beqvez™ (fidanacogene elaparvovec-dzkt)
- Bevacizumab: Alymsys®; Avastin®; Avzivi®; Jobevne™; Mvasi®; Vegzelma®; Zirabev®
- Bizengri® (zenocutuzumab-zbco)
- Blenrep® (belantamab mafodotin-blmf)
- Blincyto® (blinatumomab)
- Bortezomib Velcade®; Boruzu®; Bortezomib§
- Botox® (onabotulinumtoxinA)
- Breyanzi® (lisocabtagene maraleucel)
- Brineura® (cerliponase alfa)
- Briumvi™ (ublituximab-xiiy)
- Agentes de eludencia: FEIBA y NovoSeven RT
- Cabazitaxel: Jevtana®; Cabazitaxel§
- Carvykti™ (ciltacabtagene autoleucel)
- Casgevy™ (exagamglogene autotemcel)
- Cerezima® (imiglurazónsa)
- Cimzia® (certolizumab pegol)
- Cinqair® (reslizumab)
- Cinryze® (Inhibidor de la Esterasa C1, Humano)
- Factor de coagulación X, humano (Coagadex®)
- Subunidad A del factor XIII de coagulación, recombinante (Tretten)
- Columvi™ (glofitamab-gxbm)
- Corticotropina-ACTH: Acthar® Gel (inyección de corticotropina en depósito) Gel de corticotropina® (inyección de corticotropina en depósito)
- Cosela™ (trilaciclib)
- Cosentyx® (secukinumab)
- Crysvita® (burosumab-twza)
- Cyramza® (ramucirumab)
- Danyelza® (naxitamab-gqgk)
- Darzalex® (daratumumab)
- Darzalex Faspro® (daratumumab e hialuronidasa-fihj)
- Datroway® (datopotamab deruxtecan-dlnk)
- Daxxify® (daxibotulinumtoxinA)
- Denosumab: Prolia®; Jubbonti®; Ospomyv™; Stoboclo®; Denosumab-dssb; Conexxence®; Denosumab-bnht; Xgeva®; Wyost®; Xbryk™; Osenvelt®; Bomyntra®
- Dysport® (abobotulinumtoxinA)
- Eculicumab: Soliris®; Bkemv™; Epysqli®
- Elahere™ (mirvetuximab soravtansina-ginge)
- Elaprasa® (idursulfase)
- Elelyso® (taliglucerasa alfa)
- Elevidys® (delandistrogene moxeparvovec-rokl)
- Elfabrio® (pegunigalsidasa alfa-iwxj)
- Elrexfio™ (elranatamab-bcmm)
- Elzonris™ (tagraxofusp-erzs)
- Emplíciti® (elotuzumab)
- Emrelis™ (telisotuzumab vedotin-tllv)
- Encelto™ (revakinagene taroretcel-lwey)
- Enhertu® (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki)
- Enjaymo™ (sutimlimab-jome)
- Entyvio® (vedolizumab)
- Epkinly™ (epcoritamab-bysp)
- Epoetin alfa: Epogen®; Procrit®; Retacrit®
- Erbitux® (cetuximab)
- Evenity® (romosozumab-aqqg)
- Evkeeza™ (evinacumab-dgnb)
- Exdensur® (depemokimab-ulaa)
- Exondys 51 (inyección de eteplirsen)
- Productos de Factor IX de vida media extendida: Alprolix, Idelvion y Rebinyn
- Productos de Factor VIII de vida media extendida: Altuviiio, Adynovate, Eloctate, Esperoct y Jivi
- Fabrazyme® (agalsidasa beta)
- Factor V Trombofilia de Leiden
- Complejo Factor VIII/VWF: Alfanato®, Humate-P® y Wilato®
- Concentrado de Factor XIII, humano (Corifact)
- Fasenra® (benralizumab)
- Ferhemo® (ferumoxitol)
- Gamifant® (emapalumab-lzsg)
- Gazyva® (obinutuzumab)
- Givlaari® (givosiran)
- Golimumab: Immgolis INTRI®; Simponi ARIA®
- Halaven® (eribulina)
- Hemgenix® (etranacógeno dezaparvovec-drlb)
- Hemlibra® (emicizumab-kxwh)
- Herceptin Hylecta™ (trastuzumab y hialuronidasa-oysk)
- Derivados del ácido hialurónico: Durolane®, Euflexxa™, Gel-One®, GelSyn-3™, GenVisc 850®, Hyalgan™, Hymovis®, Monovisc®, Orthovisc™, Supartz/Supartz FX,™ Synojoynt, Synvisc, Synvisc-One™™, Triluron™, TriVisc™, VISCO-3™ y hialuronato sódico 1%
- Hympavzi® (marstacimab-hncq)
- Ilaris® (canakinumab)
- Ilumya® (tildrakizumab-asmn)
- Imaavy™ (nipocalimab-aahu)
- Imdelltra™ (tarlatamab-dlle)
- Imfinzi® (durvalumab)
- Imjudo® (tremelimumab-actl)
- Imlígico™ (talimógeno laherparepvec)
- IVIG (inmunoglobulina IV): Asceniv™; Alyglo™; Bivigam®; Flebogamma®; Gamunex-C®; Gammagard® Líquido; Gammagard® S/D; Gammagard Liquid ERC®; Gammaked™; Gammaplex®; Octagam®; Privigen®; Panzyga®; Yimmugo®
- Amortiguador implantable para tratamiento de artrosis de rodilla
- Infliximab: Remicade®; Inflectra®; Renflexis™; Avsola®; Infliximab*
- Injectafer® (inyección de carboximaltosa férrica)
- Inlexzo™ (gemcitabina)
- Itvisma® (onasemnogene abeparvovec-brve)
- Ixempra® (ixabepilone)
- Izervay™ (avacincaptad pegol)
- Jelmyto™ (mitomicina)
- Jemperli® (dostarlimab-gxly)
- Kadcyla® (ado-trastuzumab emtansina)
- Kalbitor® (ecallantide)
- Kanuma® (sebelipasa alfa)
- Keytruda® (pembrolizumab)
- Keytruda Qlex™ (pembrolizumab y berahialuronidasa alfa-pmph)
- Kresladi™ (marnetegragene autotemcel)
- Krystexxa® (pegloticase)
- Kymriah® (tisagenlecleucel)
- Kyprolis® (carfilzomib)
- Kyxata™ (carboplatino)
- Lamzede® (velmanasa alfa-tycv)
- Lanreotide: Depósito Somatuline®; Lanreotide
- Lemtrada® (alemtuzumab)
- Lenmeldy™ (atidarsagene autotemcel)
- Leqembi® (lecanemab-irmb)
- Leqvio® (inclisiran)
- Leucina® (sargramostim)
- Levoleucovorin: Fusilev®; Khapzory™
- Libtayo® (cemiplimab-rwlc)
- Loargys® (pegzilarginase-nbln)
- Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción prolongada (LA-GCSF): Fulphila®; Fylnetra®; Neulasta®; Nyvepria™; Pegfilgrastimfpgk; Rolvedon®; Ryzneuta®; Stimufend®; Udenyca®; Ziextenzo®
- Loqtorzi™ (toripalimab-tpzi)
- Lumizima® (alglucosidasa alfa)
- Lumoxiti™ (moxetumomab pasudotox-tdfk)
- Lunsumio™ (mosunetuzumab-axgb)
- Lunsumio Velo™ (mosunetuzumab-axgb)
- Luxturna (voretigene neparvovec-rzyl)
- Lyfgenia® (lovotibeglogene autotemcel)
- Linfir™ (denileuquina, diftitox-cxdl)
- Lynozyfic™ (linvoseltamab-gcpt)
- Margenza™ (margetuximab-cmkb)
- Marqibo® (sulfato de vincristina liposomal)
- Mepsevii® (vestronidase alfa-vjbk)
- Monjuvi® (tafasitamab-cxix)
- Monoférrica™ (derisomaltosa férrica)
- Mylotarg™ (gemtuzumab ozogamicina)
- Miobloque® (rimabotulinumtoxinB)
- Naglazima® (galsulasa)
- Nexviazima™ (avalglucasasa alfa-ngpt)
- Niktimvo™ (axatilimab-csfr)
- Nplate® (romiplostim)
- Nucala® (mepolizumab)
- Nulibry™ (fosdenopterina)
- Ocrevus® (ocrelizumab)
- Ocrevus Zunovo™ (ocrelizumab e hialuronidasa-ocsq)
- Omisirge® (omidubicel-onlv)
- Omvoh™ (mirikizumab-mrkz)
- Onivyde® (inyección de liposomas de irinotecán)
- Onpattro (complejo lipídico patisirano)
- Opdivo® (nivolumab)
- Opdivo Qvantig™ (nivolumab e hialuronidasa-nvhy)
- Opdualag™ (nivolumab/relatlimab-rmbw)
- Orencia® (abatacept)
- Oxlumo® (lumasiran)
- Albúmina ligada a paclitaxel: abraxana®; albúmina ligada a paclitaxel, albúmina
- Padcev® (enfortumab vedotin-ejfv)
- Palivizumab (Synagis)
- Papzimeos™ (zopapogene imadenovec-drba)
- Pedmark® (tiosulfato de sodio)
- Pemetrexed: Alimta®; Pemfexy™; Pemrydi RTU™; Axtle™; Pemetrexed ψ
- Penpulimab-KCQX (penpulimab-KCQX)
- Perjeta® (pertuzumab)
- Phesgo™ (pertuzumab, trastuzumab e hialuronidasa-zzxf)
- Piasky™ (crovalimab-akkz)
- Polivy® (polatuzumab vedotin-piiq)
- Pombiliti™ (cipaglucosidasa alfa-atga)
- Poteligeo® (mogamulizumab-kpkc)
- Proleucina® (aldesleucina, IL-2)
- Provenge® (sipuleucel-T)
- Qalsody™ (tofersen)
- Qfitlia™ (fitusiran)
- Radicava® (edaravone)
- Ranibizumab: Lucentis®; Byooviz™; Cimerli™
- Reblozyl® (luspatercept-aamt)
- Factor antihemofílico recombinante (Obizur®)
- Revcovi® (elapegademase-lvlr)
- Rituxan Hycela® (rituximab y hialuronidasa humana)
- Rituximab: Rituxan®, Truxima®, Ruxience™, Riabni™
- Rivfloza™ (nedosiran)
- Roctaviano® (valoctocogén roxaparvovec-rvox)
- Ruconesto® (Inhibidor de la esterasa C1 [recombinante])
- Rybrevant™ (amivantamab-vmjw)
- Rybrevant Faspro™ (amivantamab e hialuronidasa-lpuj)
- Rylaze® (asparaginasa Erwinia chrysanthemi (recombinante)-rywn)
- Ryoncil® (remestemcel-L-rknd)
- Rystiggo® (rozanolixizumab-noli)
- Rytelo® (imetelstat)
- Ryzneuta® (efbemalenograstim alfa-vuxw)
- Sandostatin® LAR (suspensión octreotida)
- Safnelo® (anifrolumab-fnia)
- Sarclisa® (isatuximab-irfc)
- SCIG (inmunoglobulina SQ): Hizentra®, Gammagard Liquid®, Gamunex-C®, Gammaked™, HyQvia®, Cuvitru®, Cutaquig®, Xembify®
- Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción corta (SA-gCSF): Filgrastim (Neupogen®); Filgrastim-aafi (Nivestym™); Filgrastim-sndz (Zarxio®); Filgrastim-ayow (Releuko®); Tbo-Filgrastim (Granix®); Filgrastim-txid (Nypozi™)
- Signifor® LAR (pasireotida)
- Skyrizi® (risankizumab-rzaa)
- Skysona® (elivaldogene autotemcel)
- Spevigo® (spesolimab)
- Spevigo® (spesolimab) SQ
- Estimuladores de la médula espinal
- Spinraza® (nusinersen)
- (Spravato™) esketamina
- Productos estándar de factor de vida media VIII: Advate, Afstyla, Hemofil M, Koate DVI, Kogenate FS, Kovaltry, Novoeight, Nuwiq, Recombine y Xyntha
- Productos estándar de Factor IX de vida media: AlphaNine SD, BeneFIX, Ixinity, MonoNine, Profilnine SD y Rixubis
- Sustol® (granisetrón de liberación prolongada) (Subcutáneo) Documento
- Susvimo™ (ranibizumab)
- Syfovre™ (pegcetacoplan)
- Sylvant® (siltuximab)
- Talvey™ (talquetamab-tgvs)
- Tecartus® (brexucabtagene autoleucel)
- Tecentriq® (atezolizumab)
- Tecelra® (afamitresgene autoleucel)
- Tecentriq Hybreza™ (atezolizumab y hialuronidasa-tqjs)
- Tecvayli™ (teclistamab-cqyv)
- Tepezza® (teprotumumab-trbw)
- Tevimbra™ (tislelizumab-jsgr)
- Tezspire® (tezepelumab-ekko)
- Trabectedin Evdi; Yondelis®
- Tivdak® (tisotumab vedotin-tftv)
- Tocilizumab: Actemra®; Tofidence™; Tyenne®; Avtozma®; Tocilizumab-anoh§; Tocilizumab-aazg§
- Trastuzumab: Herceptin®; Hercessi™; Herzuma®; Kanjinti®; Ogivri®; Ontruzant®; Trastuzumab-pkrb§; Trazimera®
- Tremfya® (guselkumab)
- Trogarzo™ (ibalizumab-uiyk)
- Trodelvy® (sacituzumab govitecan-hziy)
- Natalizumab: (Tysabri®; Tyruko®)
- Tzield™ (teplizumab-mzwv)
- Ultomiris® (ravulizumab-cwvz)
- Unloxcyt® (cosibelimab-ipdl)
- Uplizna® (inebilizumab-cdon)
- Ustekinumab: Stelara®; Wezlana™; Selarsdi™; Pyzchiva®; Otulfi™; Imuldosa®; Yesintek™; Steqeyma®; Starjemza™; Ustekinumab-aekn§; Ustekinumab-ttwe§; Ustekinumab-aauz§; Ustekinumab-stba§; Ustekinumab§
- Vabysmo™ (faricimab-svoa)
- Vectibix® (panitumumab)
- Veopoz® (pozelimab-bbfg)
- Viltepso (viltolarsen)
- Vyepti® (eptinezumab-jjmr)
- Vimizim (elosulfase alfa)
- Factor de Von Willebrand (Vonvendi®)
- VPRIV® (velaglucerasa alfa)
- Vyjuvek™ (beremagene geperpavec-svdt)
- Vyloy® (zolbetuximab-clzb)
- Vyondys 53 (golodirsen)
- Vyvgart® (efgartigimod alfa-fcab)
- Vyvgart® Hytrulo (efgartigimod alfa-fcab e hialuronidasa-qvfc)
- Liposoma de Vyxeos® (daunorubicina y citarabaina)
- Winrevair™ (sotatercept-csrk)
- Xenpozyme™ (olipudasa alfa)
- Xeomina® (incobotulinumtoxinA)
- Xiaflex (colagénasa)
- Xolair® (omalizumab)
- Yartemlea® (narsoplimab-wuug)
- Yervoy® (ipilimumab)
- Yescarta® (axicabtagene ciloleucel)
- Ziihera® (zanidatamab-hrii)
- Zilretta® (triamcinolona acetonida ER)
- Zaltrap® (ziv-aflibercept)
- Zolgensma® (onasemnogene abeparvovec-xioi)
- Zepzelca® (lurbinectedin)
- Zevaskyn™ (prademagene zamikeracel)
- Zulresso (brexanalone)
- Zusduri™ (mitomicina)
- Zynlonta® (loncastuximab tesirina-lpyl)
- Zynteglo® (betibeglogene autotemcel)
- Zynyz™ (retifanlimab-dlwr)
¿Preguntas?
Estamos aquí para ayudarte. Llámanos sin costo al 888-217-2363 o envía un correo electrónico medical@modahealth.com.