Autorización y derivaciones para servicios y procedimientos
En Moda Health, estamos comprometidos a apoyarte para que ofrezcas la mejor atención a tus pacientes. Para ciertos servicios complejos, de alto coste o muy utilizados en la lista de autorización previa, desarrollamos o adoptamos criterios de necesidad médica para garantizar una atención adecuada.
Los servicios incluyen nuevas tecnologías, medicamentos, tratamientos de salud conductual y otros servicios que pueden o no haber establecido directrices clínicas. Basamos nuestros criterios en la evidencia científica publicada y en las directrices de los organismos reguladores correspondientes. Para garantizar la exactitud y adecuación, cada conjunto de criterios es cuidadosamente revisado por nuestro director médico, un psiquiatra licenciado o un especialista externo.
Si eres un proveedor dentro de la red, la mayoría de las autorizaciones, aprobaciones y derivaciones pueden completarse en línea usando el Moda Health Benefit Tracker. Para proveedores fuera de la red, llámanos al número que aparece en la parte trasera de la tarjeta de identificación de seguro médico de Moda Health de tu paciente.
Servicios avanzados de imagen y musculoesqueléticos
Para ciertos servicios y procedimientos, colaboramos con EviCore, una empresa especializada en gestión de beneficios, que ofrece las últimas guías médicas basadas en la evidencia. La autorización previa nos ayuda a mantenernos al día con la información cambiante, los requisitos y las citas para servicios como TAC/PET, resonancias magnéticas, quiropráctica, acupuntura, masajes y fisioterapia. Las directrices específicas para cada procedimiento pueden encontrarse en la página web de EviCore. Por favor, siga las instrucciones en pantalla para encontrar la documentación más reciente.
- Cardiología
- Cirugía articular
- Radiología
- Manejo del dolor
- Cirugía de columna
- Terapia
- Pruebas genéticas
Solicitando autorización previa para servicios avanzados de imagen y musculoesqueléticos
Para el proceso de autorización previa más rápido y eficiente, envía tus solicitudes en línea. EviCore ofrece varias herramientas de programa para garantizar un proceso de autorización fluido:
Formación
Pide a tu representante de relaciones con proveedores médicos de Moda Health que organice una sesión de formación para ti y tu equipo con el equipo de EviCore. Llama al 877-605-3229 o envía un correo electrónico a medical@modahealth.com. Usuarios de TTY, por favor marque el 711.
Revisión por pares
Puedes solicitar una consulta con un revisor por pares completando el formulario online de EviCore. Una vez enviado, EviCore se pondrá en contacto contigo para concertar una cita.
Hojas de trabajo clínicas
Considera utilizar las hojas de cálculo clínicas de EviCore para asegurarte de que envías la información correcta según sus directrices.
Inicia sesión en el Seguimiento de Beneficios
La mayoría de las autorizaciones, aprobaciones y derivaciones pueden completarse en línea a través de Benefit Tracker, para proveedores dentro de la red. Para proveedores fuera de la red, llámanos al 844-746-0540 para recibir ayuda.
Servicios de atención quirúrgica
En Moda Health, utilizamos guías MCG® basadas en la evidencia para promover la calidad de la atención, la seguridad del paciente y el mejor uso de los recursos sanitarios. Las directrices MCG se basan en evidencia rigurosa, revisada anualmente por médicos y enfermeros que citan más de 15.000 referencias únicas. MCG valida recomendaciones utilizando datos reales de grandes poblaciones estadounidenses, asegurando que los resultados sean alcanzables en situaciones reales. Los procedimientos que utilizan estas directrices incluyen:
Cirugías hospitalarias y ambulatorias
Estancias hospitalarias, incluyendo ingresos médicos y de salud conductual
Atención en enfermería especializada, rehabilitación aguda y centros de cuidados agudos a largo plazo
Terapias ambulatorias, acupuntura y equipos médicos duraderos
Solicitación de autorización previa para servicios de atención quirúrgica
Para ingresos hospitalarios urgentes o de urgencia, por favor contacte con Moda Health en el (800) 592-8283.
Para los ingresos hospitalarios, primero debes confirmar lo siguiente:
- Paso 1: Verifica la elegibilidad de los miembros, la disponibilidad de la red y los beneficios iniciando sesión en BenefitTracker.
- Paso 2: Verifica que el proveedor o centro solicitado esté dentro de la red usando Find Care.
- Paso 3: Determina la cobertura utilizando los Criterios de Necesidad Médica de Moda Health, las directrices MCG o las directrices CMS.
- Paso 4: Verifica cualquier requisito de preautorización específico del contrato (por ejemplo, eviCore o Prime Therapeutics) a través de BenefitTracker.
Una vez verificada esta información, puedes enviar tu solicitud de autorización previa electrónicamente a través de Benefit Tracker. Tu solicitud debe incluir:
- Información de miembro, incluyendo nombre, fecha de nacimiento, número de identificación y grupo #
- Información del proveedor, incluyendo nombre, TIN, teléfono, fax y nombre de contacto
- Información de la instalación donde se debe realizar el procedimiento, incluyendo nombre y TIN
- La fecha del procedimiento o fecha de admisión
- Nombre completo y TIN del cirujano o especialista
- CPT y códigos de diagnóstico
- Duración de la estancia (indicar si es hospitalizado)
- Notas en las listas
Se requiere preautorización para todas las hospitalizaciones y los miembros pueden no recibir facturación por saldo. Si no obtienes autorización previa, puede resultar en el impago de la reclamación y la responsabilidad del proveedor. También es importante señalar que la preautorización de un servicio o procedimiento no garantiza el pago.
También es importante señalar que la preautorización de un servicio o procedimiento no garantiza el pago.
Para detalles sobre cómo enviar tu solicitud en Benefit Tracker, consulta la guía de instrucciones para la solicitud de autorización.
Criterios de necesidad médica
Basamos nuestros criterios de necesidad médica en varias fuentes:
- MCG-Moda® Health utiliza el MCG® basado en evidencia para:
- Cirugías hospitalarias y ambulatorias
- Duración inicial y continua de la estancia para las admisiones a:
- Instalaciones de hospitalización, incluyendo ingresos médicos y de salud conductual
- Centros de enfermería especializada
- Rehabilitación aguda con pacientes hospitalizados
- Centros de cuidados agudos a largo plazo
- Terapias ambulatorias
- Equipos médicos duraderos
- eviCore- para procedimientos y servicios de Imagen Avanzada, Cardiología y Musculoesquelética
Lista completa de nuestros Criterios de Necesidad Médica para Medicamentos y Procedimientos (para Planes Comerciales)
- Abdominoplastia – Panniculectomía
- Acupuntura
- Transporte en ambulancia aérea
- Pruebas de alergias – Sangre
- Anestesia para procedimientos endoscópicos rutinarios
- Ortesis tobillo-pie (AFOs)/Ortesis rodilla-tobillo-pie (KAFOs)/Ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie (HKAFOs)
- Anodyne
- Análisis Aplicado del Comportamiento
- Dilatación con globo de la trompa de Eustaquio
- Blefaroplastia y reparación de ptosis de cejas
- Estimuladores de crecimiento óseo eléctricos
- BRACAnalysis CDx (Myriad)
- Extracción de implantes mamarios
- Extractores de leche
- Reconstrucción mamaria
- Cabazitaxel: Jevtana®; Cabazitaxel§
- Desfibriladores cardíacos, externos
- Perfil lipídico de cribado de enfermedades cardíacas
- Tratamiento hospitalario, residencial y ambulatorio de dependencia química
- Servicios quiroprácticos
- Ensayos clínicos
- Implantes cocleares e implantes auditivos del tronco encefálico
- Navegación asistida por ordenador para procedimientos musculoesqueléticos
- Programas de especialidad coordinados
- Prendas de compresión personalizadas
- Monitorización continua de la glucosa
- Dispositivos de refrigeración
- Entrecruzamiento de colágeno corneal para el tratamiento del queratocono
- Ortesis craneales
- Crioablación de fibroadenomas mamarios
- Manejo de enfermedades del dolor (Pain Schools)
- Política General del DME
- Trastornos alimentarios
- Dispositivos de estimulación eléctrica
- Procedimientos endoscópicos para el tratamiento de la ERGE
- Servicios experimentales e investigativos
- Bombas de insulina de infusión externa
- Terapia de Ondas de Choque Extracorpóreas (ESWT)
- Pruebas genéticas
- Tecnología de Asistencia Auditiva
- Hernia de disco - Procedimientos no cubiertos
- Dispositivos de Oscilación de la Pared Torácica de Alta Frecuencia (HFCWO)
- Camas hospitalarias y accesorios para uso doméstico
- Oxígeno hiperbárico
- Pruebas de Aliento por Hidrógeno
- Salud mental hospitalaria
- Dispositivos de estimulación interferenciales
- Descompresión interespinosa y dispositivos interlaminares
- Prótesis de disco intervertebral
- Implante de lente intraocular
- Monitorización neurofisiológica intraoperatoria
- Terapia intratecal con opioides
- Intravitreal-Avastin
- Trasplantes de cartílago de rodilla
- Cifoplastia/Vertebroplastia
- Lemtrada (alemtuzumab)
- Nivelación de los servicios de urgencias
- Psicoterapia a largo plazo
- Lyfgenia® (lovotibeglogene autotemcel)
- Dispositivos mecánicos de estiramiento
- Terapia Nutricional/Asesoramiento Nutricional Médico
- Salud Mental, Hospitalización Parcial y Tratamiento Ambulatorio Intensivo
- Pruebas de micronutrientes
- Telemetría cardíaca ambulatoria móvil (MOCT)
- Terapia de heridas por presión negativa (NPWT) (cierre asistido por vacío)
- Terapia con óxido nítrico - inhalada
- Pruebas no invasivas para la fibrosis hepática
- Obesidad, manejo quirúrgico
- Tratamiento no quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño
- Tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño
- Elevadores para pacientes
- Procedimientos de endoscopia sinusal postoperatoria y desbridamiento
- Proloterapia
- Ensayo genómico de cáncer de próstata
- Tratamiento Residencial Psiquiátrico: Niños, Adolescentes y Adultos
- Rehabilitación pulmonar
- Dispositivo de asistencia eléctrica activado por llanta para silla de ruedas manual
- Mamoplastia de Reducción
- Pruebas hormonales salivales
- Anticuerpos séricos para la EII
- Cirugía de los senos paranasales
- Sustitutos de piel y tejido - Modificados
- Estimuladores de la médula espinal
- Inyecciones para el dolor espinal
- Bastidores/Marcos de pie
- Tratamiento quirúrgico para la acalasia
- Seguimiento de fármacos terapéuticos
- Termografía
- Tratamiento no quirúrgico de la articulación temporomandibular (ATM)
- Estimulación magnética transcraneal
- Tratamiento o extirpación de lesiones cutáneas benignas
- Ortesis de las extremidades superiores
- Prótesis de extremidades superiores (estándar/no mioeléctricas)
- Incontinencia urinaria
- Colonoscopía virtual
- Winrevair
Herramientas de referencia
Estos recursos pueden ayudarte a determinar si tu paciente necesita una autorización previa.
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudar
Por favor, seleccione el número de teléfono del servicio en función del plan Moda Health de su paciente y del tipo de servicio.
Soporte de Moda Health (plan general)
Para procedimientos electivos hospitalarios, procedimientos electos seleccionados en consulta externa, cuidados agudos de larga duración en centros de enfermería especializada, rehabilitación hospitalaria, atención domiciliaria/infusión domiciliaria, cuidados paliativos (evaluación y servicio inicial), equipos médicos duraderos (DME) y trasplantes. Por favor, avísanos si necesitas que agilizen tu solicitud.
Las autorizaciones para estudios avanzados de imagen y servicios musculoesqueléticos se obtienen a través de eviCore healthcare.
www.evicore.com
844-303-8451
Inicia sesión en el Seguimiento de Beneficios
La mayoría de las autorizaciones, aprobaciones y derivaciones pueden completarse en línea a través de Benefit Tracker, para proveedores dentro de la red. Para proveedores fuera de la red, llámanos al 844-746-0540 para recibir ayuda.