Preguntas frecuentes sobre PEBB Medical
Un deducible es la cantidad de dinero que pagas de tu propio bolsillo antes de que el plan comience a pagar beneficios.
Tras pagar la franquicia, dividirás el coste de los servicios sanitarios elegibles con la aseguradora. El porcentaje que pagas se denomina coaseguro. El porcentaje específico para cada servicio se indica en el manual del miembro del plan. Una vez que hayas pagado suficiente coaseguro para alcanzar el máximo de pago de bolsillo, la aseguradora paga el 100% de los gastos elegibles para el resto del año del plan.
Por ejemplo, si un plan de salud tiene una tarifa de coseguro 80/20 dentro de la red para un servicio específico, una vez que se cumple la franquicia, el plan es responsable del 80 por ciento de los cargos elegibles y tú del 20 por ciento. Seguirás pagando porcentajes de coseguro hasta que alcances el máximo de tu año de plan de bolsillo, momento en el que el plan pagará el 100 por ciento de los gastos elegibles (sujeto a cualquier limitación).
Este es el máximo que pagas en un año del plan por servicios médicos cubiertos antes de que el plan pague la totalidad de los beneficios. Esto incluye tu franquicia, coseguro y cantidades de copago. Hay gastos que puede que tengas que pagar y que no se aplican a tu máximo de bolsillo, como cargos no concedidos o cantidades de facturación saldadas para proveedores fuera de la red. Una vez que alcances tu máximo de bolsillo, el plan cubre todos los gastos médicos elegibles al 100 por ciento.
Nuevo este año, con efecto a partir del 1 de enero de 2023, todos los gastos médicos y de farmacia elegibles se acumularán ahora hacia el máximo de bolsillo.
No. Eres responsable de los siguientes costes. No se acumulan hacia el máximo de bolsillo y debes pagarlos incluso después de que se haya alcanzado el máximo de bolsillo:
- Los gastos de bolsillo de cirugía bariátrica que no se realizan en un centro del Centro de Excelencia, o los gastos de bolsillo por encima del Centro de Excelencia benefician al máximo
- Gastos incurridos por sustitución de marca
- El gasto de bolsillo de un aparato oral por encima del precio de referencia de 1800 dólares por aparato
- Los gastos de bolsillo para prótesis de cadera y rodilla por encima del precio de referencia.
- Los gastos de bolsillo para el tratamiento de infertilidad
- Servicios que excedan cualquier máximo
- Comisiones superiores a la máxima asignación del plan
- Primas
- Cargos no admitidos
No. Existen deducibles separados dentro y fuera de la red. Solo los gastos dentro de la red se aplican al deducible dentro de la red, y solo los gastos fuera de la red se aplican al deducible fuera de la red. Para todos los planes, el deducible fuera de la red es el doble del deducible dentro de la red. La farmacia tiene un deducible separado, y solo los gastos por medicamentos se aplican al deducible de la farmacia.
Tienes acceso a la red de viajes de Moda Health, Aetna PPO®, a través de los Administradores® de Aetna Signature. Para los planes médicos, la red de viajes te permite recibir atención urgente y/o de urgencia fuera de tu área de servicio principal mientras viajas. Necesitarás acudir a un proveedor de la Red PPO de Aetna para recibir beneficios dentro de la red.
Tus dependientes que vivan fuera del área principal de la red también pueden utilizar la red de viajes de Moda Health, la Red PPO® de Aetna a través de los Administradores® de Firma de Aetna para recibir atención a nivel de prestación dentro de la red, excepto si viven en Alaska o Idaho. Más información sobre cómo establecer a los dependientes en estado "fuera de zona" se puede encontrar en las Preguntas Frecuentes de Elegibilidad.
La red de viajes de Moda Health no es una red primaria alternativa. Debes buscar servicios dentro de la red siempre que sea posible, y se requiere preautorización para los servicios hospitalarios.
Si viajas fuera del área de servicio y buscas atención de un médico o proveedor fuera de la red, la prestación se pagará a nivel de prestación fuera de la red. Los beneficios fuera de la red están sujetos al máximo permitido del plan y los proveedores pueden cobrarte la diferencia.
Puedes encontrar un proveedor de red de viajes utilizando Find Care a través del Panel de Miembros o contactando con el equipo de Health Navigator para recibir ayuda.
La Máxima Asignación del Plan (MPA) es la cantidad máxima que Moda Health reembolsa a un proveedor no contratado. Un proveedor no contratado puede cobrarte cualquier cantidad que supere el MPA. Esto puede dejarte con un saldo de bolsillo elevado. Si estás pensando en usar un proveedor no contratado, contacta con el equipo de Health Navigator para ayudarte a entender tus beneficios fuera de la red y cualquier cargo adicional que tengas que pagar.
Siempre que tengas una emergencia médica, deberías acudir a la sala de urgencias o al centro de atención urgente más cercano.
Si la instalación está dentro de la red de viajes, los beneficios se pagarán al nivel de beneficio dentro de la red hasta la cantidad permitida por el contrato de la instalación.
Si la instalación está fuera de la red de viajes, los beneficios se pagarán al nivel de prestación dentro de la red hasta el máximo permitido del plan. Esto significa que podrías ser responsable de cualquier cargo que supere la cantidad máxima permitida por el plan.
Moda Health seguirá su política estándar de servicios sanitarios de Transición de Atención. Los servicios de Transición de Atención pueden ser aprobados en circunstancias extraordinarias por un periodo de tiempo finito para un miembro que, mientras recibe activamente servicios médicamente necesarios, se traslada de un plan de salud con otra aseguradora a Moda Health y, como resultado, tiene servicios médicos continuos que se alejan de la red. Debes completar un formulario de Transición de Atención que Moda Health revisará y aprobará.
Un PCP 360 ofrece una atención completa, coordinando tu atención con otros proveedores según sea necesario. Son proveedores de atención primaria de alta calidad dispuestos a colaborar contigo y a ser responsables de tu salud. Puedes contar con que tu PCP 360 proporcionará una atención de mayor calidad con menores costes de bolsillo.
Te recomendamos que inicies sesión en tu Panel de Miembros y vayas a la pestaña PCP 360 para buscar un PCP 360. Si aún no eres miembro o no tienes acceso a tu Panel de Miembros, puedes seguir estos sencillos pasos:
- Visita Find Care, nuestro directorio online de proveedores
- Elige la atención médica
- En los criterios de búsqueda para Tipo de Proveedor, elige PCP 360
Una vez que hayas decidido un PCP 360, inicia sesión en tu Panel de Miembros o contacta con el equipo de Health Navigator en el 844-776-1593 para seleccionar a ese proveedor como tu PCP 360 designado.
En todos los planes médicos de PEBB, no habrá costes compartidos para las visitas a la consulta que gestionen ciertas condiciones. Estas condiciones incluyen:
- Asma
- Afecciones cardíacas
- Colesterol
- Hipertensión
- Diabetes
Necesitarás utilizar tu PCP 360 o un especialista en red preseleccionado para recibir el beneficio de la red sin costes compartidos.
El Nivel de Coste Adicional se refiere a procedimientos seleccionados que requieren que pagues un copago además de cualquier franquicia y coseguro. Estos incluyen
- Copagos de 100 dólares:
- Bunyonectomía
- Cirugía de dedo en martillo
- Neuroma de Morton
- Inyecciones espinales para el dolor
- Endoscopia gastrointestinal superior
- Copagos de 500 dólares:
- Artroscopia de rodilla
- Reemplazo de rodilla y cadera
- Rodilla y cadera resurgiendo
- Artroscopia de hombro
- Cirugía de senos paranasales
- Procedimientos de columna
- Cirugía bariátrica
- Copagos de 100 dólares:
La atención alternativa se refiere a la manipulación espinal, los servicios de acupuntura y la terapia de masaje. Si un miembro busca servicios de un proveedor de atención alternativa, los servicios cubiertos dentro de la red se pagan con una visita de 10 dólares tras deducible o un 30 por ciento de coaseguro fuera de la red, tras deducible. La manipulación espinal está limitada a 20 visitas y la acupuntura a 12 visitas al año. La terapia de masaje está cubierta hasta un máximo agregado de 1.000 dólares.
Moda Health ofrece los siguientes programas de coaching en salud:
- Diabetes
- Atención cardíaca
- Cuidados respiratorios
- Depresión
- Maternidad
- Cuidado de la columna y las articulaciones
- Gestión del peso
- Coaching de estilo de vida
Para inscribirte, llama a un coach de salud de Moda al 800-913-4957 o al 503-243-3957.
Los beneficios para el control de peso incluyen un cribado de obesidad y evaluación de riesgos por año de planificación, coaching de salud, recursos educativos online y apoyo de WW (anteriormente Weight Watchers). Los planes médicos de PEBB cubren cirugía bariátrica solo para los suscriptores de PEBB. El plan cubre cirugía Roux-en-Y o cirugía de manga gástrica. La cirugía bariátrica está sujeta a un copago adicional de 500 $, y luego habrá un copago de 50 $ al día, hasta 250 $ por ingreso, una vez que se cumpla la franquicia. Los servicios deben recibirse en un centro del Centro de Excelencia.
Este beneficio se basa en criterios médicos específicos y es un programa que debe seguirse durante seis meses (denominado periodo de espera) antes de poder utilizar el beneficio de cirugía. Para ser elegible para este beneficio, consulte los criterios médicos específicos que se encuentran o están en su Manual del Socio.
Los miembros también pueden aprovechar el programa WW de PEBB en el formato que mejor se adapte a su estilo de vida:
Digital: ofrece a los miembros acceso a una aplicación fácil de usar que tiene las herramientas que necesitan, incluyendo seguimiento de comida y actividades, miles de recetas, chat experto 24/7 con un entrenador de WW y mucho más
Digital + Workshops: ofrece a los miembros acceso a las herramientas digitales de WW, y a talleres semanales WW en la comunidad o a WW Workshops en el lugar de trabajo (cuando corresponda)
Para más información visita: oregon.gov/oha/pebb/pages/wellness-programs.aspx
Este beneficio es para niños y adultos. Una breve evaluación auditiva durante un examen de bienestar infantil es elegible para beneficios. Una evaluación auditiva en adultos está cubierta cuando se realiza junto con un examen periódico para adultos.
Sí. Moda Health cubre a comadronas (siempre que estén licenciadas y certificadas) y centros de parto.
Las pruebas de audición, las revisiones de audífonos y las pruebas asistidas están cubiertas dos veces al año para los miembros menores de 4 años y una vez al año para los mayores de 4 años.
Los siguientes elementos se cubren cada tres años:
- Un audífono por cada oído con discapacidad auditiva
- Baterías, cables y otros equipos complementarios necesarios
- Garantía
- Reparaciones, mantenimiento o modificación del equipo de audífonos
- Procesadores de sonido de conducción ósea, si es necesario, para una amplificación adecuada
- Sistema de tecnología de asistencia auditiva, si es necesario, para una amplificación adecuada
Además:
- Moldes auriculares y moldes de repuesto cuatro veces al año para menores de 8 años y una vez al año para mayores de 8 años
- Una caja de pilas de repuesto al año para cada audífono
Un miembro de PEBB puede inscribirse mediante:
- Llamando directamente al programa: 866-784-8454 o TTY 877-777-6534 (horario de funcionamiento: 5 a.m. a medianoche, hora del Pacífico)
- Llamando a Moda 360 Health Navigators al 844-776-1593 y solicitando el Programa Quit for Life
- Iniciar sesión en tu Panel de Miembros o visitar quitnow.net y registrarte online
- Utiliza tu Panel de Miembros para solicitar una llamada desde Alere Quit for Life. Tras iniciar sesión, los miembros de PEBB pueden obtener información sobre el Programa Alere Quit For Life en la página principal o en la sección myHealth. Un enlace lleva a los usuarios a un formulario de llamada en línea
- Enviar por fax un formulario de inscripción de un proveedor o de un clínico de Moda Health con información de contacto al 800-483-3114
El plan médico estándar cubrirá los servicios para dejar de fumar. Este beneficio está sujeto al deducible y al copago del plan. Sin embargo, si los miembros utilizan nuestro programa exclusivo de abandono del tabaco, el asesoramiento telefónico, el asesoramiento y los suministros se pagan al 100% con la deducible exenta. El beneficio incluye un suministro de terapia de reemplazo de nicotina durante 10 semanas (parche o chicle) y coaching telefónica uno a uno con un coach para dejar el tabaco.
No. Los miembros pueden auto-referirse
Se cubren los servicios de cirugía bariátrica médicamente necesaria dentro de la red, limitados a bypass gástrico, grapas gástricas, gastroplastia, manga gástrica y el sistema de ligadura gástrica ajustable con banda gástrica. No hay beneficio fuera de la red y los servicios deben realizarse en un centro aprobado por un Centro de Excelencia. Para ser elegible para este beneficio, consulte los criterios médicos específicos que se encuentran en el Manual del Socio.