Transparencia en la cobertura
Responsabilidad fuera de la red y facturación por saldo
Moda Health utiliza el Máximo de Asignación del Plan (MPA) para determinar la cantidad permitida para servicios y procedimientos.
La MPA es la cantidad máxima que Moda Health reembolsa a médicos y proveedores. Para los servicios prestados por un médico o proveedor fuera de la red, la cantidad de la MPA puede ser responsabilidad del miembro.
Cuando un miembro de Moda Health visita un centro dentro de la red y no puede elegir al proveedor, los proveedores fuera de la red no pueden pagar a la cuenta de saldo al miembro por los servicios prestados fuera de la red, salvo cuando la ley lo permita.
Si un miembro está fuera del área de servicio y tiene una emergencia médica, debe acudir a la sala de urgencias o al centro de atención urgente más cercano. Los beneficios de atención de emergencia se pagarán a nivel de prestación dentro de la red, sujetos al plan máximo permitido para servicios de emergencia.
Si un miembro tiene una emergencia médica y necesita servicios de ambulancia aérea, el servicio se pagará a nivel de beneficio dentro de la red, y el proveedor fuera de la red no podrá pagar la deuda saldante al miembro salvo cuando la ley lo permita. Para un médico o proveedor dentro de la red, la cantidad máxima es la cantidad que el proveedor ha aceptado para un servicio específico.
Reclamaciones del miembro
Todos los proveedores dentro de la red y la mayoría de los proveedores fuera de la red facturarán a Moda Health. Las farmacias fuera de la red no facturarán a Moda Health. En su lugar, los miembros deben presentar una reclamación para servicios de farmacia fuera de la red. Si los miembros necesitan enviar una reclamación, pueden utilizar nuestro formulario de reclamación médica. O pueden presentar un recibo detallado con detalles sobre la fecha del servicio, el servicio prestado y la cantidad del servicio.
Las reclamaciones deben presentarse en un plazo de 12 meses desde la fecha de notificación.
Direcciones:
Reclamaciones médicas
Moda Health
Apartado de correos 40384
Portland, OR 97240-0384
Reclamaciones de farmacia
Moda Health
Apartado de correos 40168
Portland, OR 97240-0168
Para preguntas o ayuda adicional, los miembros pueden llamar a nuestro equipo de atención al cliente al 844-931-1775 para reclamaciones médicas o al 888-361-1610 para reclamaciones de farmacia.
Periodos de gracia y reclamaciones pendientes
Un periodo de gracia para pagar primas (la cantidad mensual que los miembros pagan para ser cubiertos por un plan de salud) es una prórroga de la fecha límite. Si las primas se pagan durante el periodo de gracia, no hay interrupción de la cobertura. Los miembros individuales que reciben el crédito fiscal por adelanto por primas (APTC) y han pagado un mes de prima son elegibles para un periodo de gracia de tres meses. Las reclamaciones recibidas durante el primer mes se procesarán según lo previsto. Las reclamaciones recibidas durante el periodo de gracia restante se considerarán pendientes (no pagadas o denegadas) hasta que Moda Health reciba la prima.
Los periodos de gracia y los procedimientos pendientes para los miembros que no reciben APTC son diferentes. Para obtener más información, los miembros deben consultar sus manuales.
Denegaciones retroactivas
Los miembros que reciben subvenciones federales al seguro médico tienen un periodo de gracia de 3 meses después de que la prima del primer mes se haya pagado en su totalidad dentro de los 30 días siguientes a la fecha límite. Si no se reciben los pagos dentro del periodo de gracia, la cobertura se terminará retroactivamente al último día del primer mes del periodo de gracia de 3 meses. El periodo de gracia no se aplica al pago de la prima del primer mes.
Reembolso a los miembros por pagos en exceso de primas
Moda Health concilia las cuentas de los miembros mensualmente. Cualquier pago en exceso se reembolsa al miembro o se acredita en la factura del mes siguiente. Los socios reciben un extracto que refleja cualquier ajuste en su cuenta. Los miembros que deseen solicitar un reembolso o que tengan preguntas sobre el proceso pueden llamar al Servicio de Atención al Cliente al 844-931-1775.
Plazos de necesidad médica y autorización previa y responsabilidades de los miembros
La autorización previa se utiliza para determinar si un servicio está cubierto o es médicamente necesario antes de que se preste. No se requiere autorización previa para los servicios de emergencia. Para obtener más información, los miembros pueden llamar al servicio de atención al cliente o consultar nuestra lista de servicios que requieren autorización previa.
Los miembros pueden consultar sus manuales para conocer detalles sobre los requisitos de autorización previa. Según el servicio y el plan del miembro, excepto en los servicios de emergencia, no obtener la autorización previa requerida puede conllevar una sanción.
El plazo para procesar las solicitudes de autorización previa varía según los tipos:
- Para solicitudes no urgentes, las decisiones se toman en un plazo de dos días laborables tras recibir toda la información necesaria por parte de Moda Health
- Para solicitudes de atención urgente, las decisiones se toman en un plazo de dos días laborables o 72 horas, lo que ocurra antes, después de que Moda Health reciba toda la información necesaria
Plazos de excepciones para medicamentos y responsabilidades de los miembros
Las solicitudes de excepciones al formulario pueden hacerse a través de CoverMyMeds o contactando con Atención al Cliente en el 888-361-1610. Las excepciones al formulario deben basarse en la necesidad médica. Debe enviarse la información de contacto del profesional que prescribe, así como la información que respalde la necesidad médica, incluyendo todo lo siguiente:
- Se probaron medicamentos del formulario con una dosis adecuada y duración de la terapia
- Los medicamentos del formulario no se toleraban o no eran efectivos
- Se esperaría razonablemente que el formulario o los medicamentos preferidos causaran daño o no produjeran resultados equivalentes al medicamento solicitado
- La medicación solicitada es una práctica médica basada en la evidencia y generalmente aceptada
Moda Health contactará con el proveedor profesional que prescribe para saber cómo se está utilizando el medicamento en el plan de tratamiento del miembro. Las solicitudes estándar de excepción se determinan en un plazo de 72 horas laborables. Las solicitudes urgentes se resuelven en un plazo de 24 horas laborables.
Si los miembros consideran que Moda Health ha denegado incorrectamente la solicitud no conformada con el formulario, pueden solicitar una revisión externa por parte de un revisor externo imparcial conocido como organización independiente de revisión (IRO). Moda Health debe seguir la decisión de la IRO.
Una revisión IRO puede ser solicitada por un miembro, representante del miembro o proveedor que prescribe enviando la solicitud por correo, correo electrónico, llamada o fax a:
Departamento de Seguros de Idaho
ATENCIÓN: Revisión externa
700 W State St., 3ª planta
Boise ID 83720-0043
Explicación de los beneficios (EOB)
Moda Health informará de su acción sobre una reclamación proporcionando al miembro un documento de Explicación de Beneficios (EOB). Se anima a los miembros a acceder a sus EOBs en línea registrándose a través del Panel de Miembros de Miembros. Moda Health puede pagar reclamaciones, denegarlas o acumularlas para cubrir la franquicia (la cantidad de dinero que los miembros pagan en un año natural por atención antes de que el plan de salud comience a pagar), si es que hay alguna. Si se deniega total o parcialmente una reclamación, el motivo se indicará en el EOB. Para ayuda para leer o entender un EOB, los miembros pueden llamar al servicio de atención al cliente al 844-827-6571 o consultar la sección "Cómo leer un EOB" para más información. Si un miembro no recibe un EOB o un correo electrónico informándole de que estará disponible en pocas semanas desde la fecha de servicio, esto puede significar que Moda Health no ha recibido la reclamación. Para ser elegible para el reembolso, las reclamaciones deben recibirse dentro del periodo de presentación de la reclamación.
Plazos para tramitar reclamaciones
Si una reclamación es denegada, Moda Health enviará al miembro un EOB explicando la denegación dentro de los 30 días posteriores a su recibimiento.
Si se necesita más tiempo para tramitar la reclamación, el aviso de retraso describirá qué información se necesita. La parte responsable de proporcionar la información adicional tendrá 30 días para presentarla.
Una vez recibida la información, el procesamiento de la reclamación se completará en un plazo de 15 días tras recibir la información. La presentación de la información necesaria para tramitar una reclamación está sujeta al periodo de presentación de la reclamación del plan.
Coordinación de Beneficios (COB)
La coordinación de beneficios (COB) se produce cuando un miembro tiene cobertura sanitaria bajo más de un plan.
Si un socio está cubierto por más de un plan médico, de visión o de farmacia, Moda Health trabaja con otras aseguradoras para ayudarle a sacar el máximo partido a esos planes. Al coordinar los beneficios, Moda Health puede reducir los gastos de bolsillo del miembro por servicios cubiertos.
Durante la inscripción inicial y cada año, Moda Health pregunta a cada miembro sobre cualquier otra cobertura de seguro médico que pueda tener para ver si ha habido algún cambio durante el año. Para evitar que una reclamación se retrase o sea denegada, los miembros deben informar a Moda Health si ellos o alguien de su familia tiene alguna otra cobertura médica, de visión o de farmacia actual que haya existido en los últimos 12 meses. Esto incluye Medicare y Medicaid. Los miembros pueden informarnos rellenando un formulario de Coordinación de Beneficios y devolviéndolo a Moda Health. O pueden llamar a nuestro equipo de atención al cliente al 844-931-1775
¿Preguntas? ¡Estamos aquí para ayudarte!
Atención al cliente médica
844-931-1775
8:30am-6:30pm de lunes a viernes (hora de montaña)