Formularios de miembros de Moda Health
La lista completa de formularios específicos para tu plan se puede encontrar en tu Panel de Miembros. A continuación se muestran algunos formularios generales para reclamaciones y solicitudes de reembolso.
Reclamaciones farmacéuticas
Verifica la red de tu farmacia en la parte trasera de tu tarjeta de identificación de miembro para seleccionar el(los) formulario(s) correcto(s).
- Formulario de reclamación de medicamentos con receta
- Formulario de reclamación de medicamentos recetados (Uniform Medical Plan (UMP))
Pagos y reembolsos
Comunicación e intercambio de información
- Formulario de autorización para la divulgación de información sanitaria protegida
- (Cómo completar este formulario)
- Autorización del miembro para permitir la divulgación de información protegida sobre la salud a otra persona o entidad
- Formulario de solicitud de continuidad de atención (transición de cuidados)
- Formulario de solicitud de continuidad de la atención (transición de la atención)
- Formulario de solicitud de comunicaciones confidenciales