Derechos y responsabilidades de los pacientes
Moda Health reconoce las necesidades específicas de sus miembros y mantiene una relación de respeto mutuo con ellos.
Los miembros de Moda Health tienen derecho a:
- Ser tratados con respeto y dignidad.
- Conocer sus derechos y responsabilidades. Se proporcionará a los miembros información sobre su plan de salud y cómo utilizarlo. También se dará a los miembros información sobre los proveedores que les cuidan. Esta información se proporcionará de manera que los miembros puedan entender.
- Haz recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de Moda Health.
- Participar en la toma de decisiones sobre su atención sanitaria — los miembros tienen derecho a participar en una discusión sobre opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente de si Moda Health cubre el coste o el beneficio.
- Tener acceso a servicios urgentes y de emergencia, las 24 horas del día, los siete días de la semana.
- Rechaza el tratamiento y sé informado del posible resultado médico.
- Recibe los servicios según lo descrito en su Manual del Miembro.
- Que su información médica y personal permanezca privada. La información personal se tratará conforme a la legislación estatal y federal y se entregará a terceros solo cuando sea necesario para administrar el plan, según lo requiera la ley o lo permita el miembro.
- Cambiar de médico de atención primaria (PCP) hasta dos veces en un periodo de 12 meses. (No todos los planes requieren que los miembros elijan un médico de cabecera.)
- Apelar una decisión o presentar una queja sobre la póliza, y recibir una respuesta oportuna.
- Presenta una declaración de deseos para el tratamiento (es decir, una Directiva Anticipada), o da a otra persona el derecho a tomar decisiones médicas por ti cuando no puedas (Poder Notarial)
- Servicios gratuitos de asistencia lingüística, incluyendo servicios de interpretación y traducción.
Los miembros tienen la responsabilidad de:
- Lee el Manual del Miembro para asegurarte de que entiende el plan. Se recomienda a los miembros llamar al Servicio de Atención al Cliente Médica o al Servicio de Atención al Cliente de Beneficios de Medicamentos en Farmacia para cualquier pregunta.
- Elige un médico de cabecera para aquellos planes que lo requieran.
- Trata a todos los proveedores y a su personal con cortesía y respeto.
- Comunícate con el personal profesional y con Moda Health para que dispongan de la información necesaria para ofrecer una buena atención sanitaria.
- Comprended sus problemas de salud y participad en la toma de decisiones sobre su atención médica y en la elaboración de un plan de tratamiento, en la medida de lo posible.
- Sigue los planes e instrucciones para el cuidado que han acordado con su proveedor.
- Buscar servicios de salud con su médico de cabecera elegido, salvo que el plan indique lo contrario, como en caso de emergencia. (No todos los planes requieren que los miembros elijan un médico de cabecera)
- Utiliza los servicios de urgencia y emergencias de forma adecuada.
- Si el plan lo requiere, obtén la aprobación de su médico de cabecera antes de acudir a un especialista.
- Presenta su tarjeta de identificación de miembro al buscar atención médica.
- Notifique a los proveedores sobre cualquier otra póliza de seguro que pueda ofrecer cobertura.
- Reembolsa a Moda Health cualquier pago de terceros que reciban.
- Mantén las citas y llega puntual. Si esto no es posible, los socios deben llamar con antelación para informar al proveedor de que llegarán tarde o que no podrán acudir a su cita.
- Solicita revisiones médicas periódicas y servicios preventivos.
- Proporcionar información adecuada al plan para administrar adecuadamente las prestaciones y resolver cualquier problema o preocupación que pueda surgir.
Pagos directos a proveedores de salud: O HB 2540
La ley de Oregón (HB 2540) exige que ciertos planes de salud tengan en cuenta los pagos que cumplen los requisitos que los miembros realizan directamente a los proveedores sanitarios para su deducible y el máximo anual de gastos de bolsillo.
¿Cuándo puede contar un pago directo?
Un pago que realices directamente a tu proveedor sanitario puede ser acreditado a tu franquicia y al máximo anual de bolsillo cuando se cumplan todas estas condiciones:
- El servicio o artículo es médicamente necesario
- El servicio o artículo está cubierto por tu plan
- Ya no se ha enviado ninguna reclamación por el servicio a Moda Health
- La cantidad que pagaste al proveedor es inferior a la tarifa media con descuento de ese servicio bajo tu plan
¿Cómo solicito un crédito para un pago directo?
Envía a Moda Health una solicitud por escrito para que el pago se acredite a tu franquicia o al máximo anual de tu bolsillo. Tu solicitud debe incluir lo siguiente:
- Nombre del proveedor
- Número de identificación fiscal del proveedor
- Identificador Nacional de Proveedor (NPI) del proveedor
- Código de procedimiento
- Código de diagnóstico
- Fecha de servicio
- Comprobante de pago (como un cheque compensado, recibo detallado o una copia de tu extracto de tarjeta de crédito)
- Tu nombre y número de abonado
Cómo enviar tu solicitud
Puedes enviar tu solicitud por correo electrónico o correo:
- Correo electrónico: medical@modahealth.com
- Correo: Moda Health
Apartado de correos 40384
Portland, OR 97204
Detalles importantes
Si tu solicitud cumple todos los requisitos, Moda Health aplicará la cantidad que pagaste a tu médico a tu franquicia y al máximo de tu bolsillo en función de tus saldos actuales cuando tramitemos el crédito
Puedes consultar tu Panel de Miembros en cualquier momento para ver tu franquicia actual y los saldos máximos de tu bolsillo
Miembros del plan EPO
Si tienes un plan EPO, solo los pagos realizados directamente a proveedores dentro de la red por servicios cubiertos contarán para tu franquicia y el máximo de gastos de bolsillo.
Los pagos a proveedores fuera de la red no se abonarán a tu franquicia ni al máximo de gastos de bolsillo, porque esos servicios no están cubiertos por los planes EPO.