Transparencia en la cobertura
Responsabilidad fuera de la red y facturación por saldo
Moda Health utiliza la Máxima Asignación del Plan (MPA) para determinar la cantidad permitida para servicios y procedimientos. Para ambulancia aérea, atención de urgencias y algunos cuidados no urgentes donde los pacientes no pueden elegir un proveedor dentro de la red, la MPA es la cantidad de pago que cumple con los requisitos (QPA) prescrita bajo la Ley Sin Sorpresas.
La MPA es la cantidad máxima que Moda Health reembolsa a médicos y proveedores. Para los servicios prestados por un médico o proveedor fuera de la red, la cantidad que exceda la MPA puede ser responsabilidad del miembro.
Para un médico o proveedor dentro de la red, la cantidad máxima es la cantidad que el proveedor ha aceptado para un servicio específico.
Cuando un miembro de Moda Health visita un centro dentro de la red y no puede elegir al proveedor, este no puede compensar la factura del miembro por servicios prestados fuera de la red, salvo cuando la ley lo permita.
Si un miembro tiene una emergencia médica, debe acudir a la sala de urgencias o al centro de atención urgente más cercano. Los beneficios de atención de emergencia se pagarán a nivel de prestación dentro de la red, y el miembro solo es responsable de la compartición de costes del plan, como deducible, copago y coseguro. Los proveedores no pueden facturar al miembro por la atención de emergencia proporcionada fuera de la red, salvo cuando la ley lo permita.
Si un miembro tiene una emergencia médica y necesita servicios de ambulancia aérea, el servicio se pagará a nivel de beneficio dentro de la red, y el proveedor fuera de la red no podrá pagar el saldo al miembro salvo cuando la ley lo permita.
Reclamaciones del miembro
Todos los proveedores dentro de la red y la mayoría de los proveedores fuera de la red facturarán a Moda Health. Las farmacias fuera de la red no facturarán a Moda Health. En su lugar, los miembros deben presentar una reclamación para servicios de farmacia fuera de la red. Si los miembros necesitan enviar una reclamación, pueden descargar y enviar por correo un formulario de reclamación. O pueden presentar un recibo detallado con detalles sobre la fecha del servicio, el servicio prestado y la cantidad del servicio.
Las reclamaciones deben recibirse en un plazo de 12 meses desde la fecha de notificación en una de las siguientes direcciones:
Reclamaciones médicas
Moda Health
Apartado de correos 40384
Portland, OR 97240-0384
Reclamaciones de farmacia
Navitus Health Solutions, LLC
Apartado de correos 999
Appleton, WI 54912-0999
Para preguntas o ayuda adicional, los miembros pueden llamar a nuestro equipo de atención al cliente al 888-217-2363 para reclamaciones médicas o al 888-361-1610 para reclamaciones de farmacia.
Periodos de gracia y reclamaciones pendientes
Un periodo de gracia para pagar primas (la cantidad mensual que los miembros pagan para estar cubiertos por un plan de salud) es una prórroga de la fecha límite. Si las primas se pagan durante el periodo de gracia, no hay interrupción de la cobertura. Los miembros individuales que reciben el crédito fiscal por primas anticipadas (APTC) y han pagado un mes de prima son elegibles para un periodo de gracia de tres meses. Las reclamaciones recibidas durante el primer mes se procesarán según lo previsto. Las reclamaciones recibidas durante el periodo de gracia restante se considerarán pendientes (no pagadas o denegadas) hasta que Moda Health reciba la prima.
Los periodos de gracia y los procedimientos pendientes para los miembros que no reciben APTC son diferentes. Para obtener más información, los miembros deben consultar sus manuales.
Denegaciones retroactivas
Una denegación retroactiva es la revocación de una reclamación que Moda Health ya ha pagado. Si Moda Health deniega retroactivamente una reclamación que ya ha sido pagada, el miembro será responsable del pago. Algunas razones por las que un miembro podría tener una denegación retroactiva incluyen que haya pagado una reclamación durante un periodo de gracia o que se haya pagado una reclamación por un servicio para el que el miembro no era elegible. Los miembros pueden evitar denegaciones retroactivas pagando sus primas a tiempo y en su totalidad y asegurándose de hablar con su proveedor sobre si el servicio prestado está cubierto como beneficio.
Si no se pagan las primas durante el primer mes de cobertura o dentro del periodo de gracia, la cobertura para los miembros se cancelará retroactivamente, con efecto en el último mes en que se pagó la prima. Las reclamaciones serán denegadas durante cualquier mes en que los miembros no tengan cobertura activa.
Reembolso a los miembros por pagos en exceso de primas
Moda Health concilia las cuentas de los miembros mensualmente. Cualquier pago en exceso se reembolsa al miembro o se acredita en la factura del mes siguiente. Los socios reciben un extracto que refleja los ajustes en su cuenta. Los miembros que deseen solicitar un reembolso o tengan preguntas sobre el proceso pueden llamar al Servicio de Atención al Cliente al 888-217-2363.
Plazos de necesidad médica y autorización previa y responsabilidades de los miembros
La autorización previa se utiliza para determinar si un servicio está cubierto o es médicamente necesario antes de que se preste. No se requiere autorización previa para los servicios de emergencia. Para obtener más información, los miembros pueden llamar al servicio de atención al cliente o consultar nuestra lista de servicios que requieren autorización previa.
Los miembros pueden consultar sus manuales para conocer detalles sobre los requisitos de autorización previa. Según el servicio y el plan del miembro, salvo en los servicios de emergencia, no obtener la autorización previa requerida puede llevar a la denegación total de los beneficios.
Moda Health responderá a las solicitudes de autorización previa en un plazo de dos (2) días laborables. Si se necesita más información, Moda Health la solicitará en un plazo de dos (2) días laborables y responderá como máximo 15 días después de solicitar más información. El tiempo de respuesta será más rápido si el miembro tiene una condición médica urgente.
Plazos de excepciones para medicamentos y responsabilidades de los miembros
Las solicitudes de excepciones al formulario, incluidas las solicitudes de revisión acelerada por circunstancias urgentes, pueden hacerse a través de CoverMyMeds o contactando con Atención al Cliente en el 888-361-1610. Las excepciones al formulario deben basarse en la necesidad médica. Se debe presentar la información de contacto del profesional que prescribe, así como la información que respalde la necesidad médica, incluyendo todo lo siguiente:
- Se probaron medicamentos del formulario con una dosis adecuada y duración de la terapia
- Los medicamentos del formulario no se toleraban o no eran efectivos
- Se esperaría razonablemente que el formulario o los medicamentos preferidos causaran daño o no produjeran resultados equivalentes al medicamento solicitado
- La medicación solicitada es una práctica médica basada en la evidencia y generalmente aceptada
Moda Health contactará con el proveedor profesional que prescribe para saber cómo se está utilizando el medicamento en el plan de tratamiento del miembro. Las solicitudes estándar de excepción se determinan en un plazo de 72 horas laborables. Las solicitudes urgentes se resuelven en un plazo de 24 horas laborables.
Si considera que hemos denegado incorrectamente la solicitud de no conformación con el formulario, puede pedirnos que sometamos el caso a revisión externa por un revisor externo imparcial conocido como organización independiente de revisión (IRO). Debemos seguir la decisión de la IRO.
Una revisión IRO puede ser solicitada por un miembro, representante del miembro o proveedor que prescribe enviando la solicitud por correo, correo electrónico, llamada o fax a:
Moda Health Plan, Inc.
Atención: Unidad de Apelaciones
601 SW Second Ave
Portland, OR 97204
Fax: 503-412-4003
Teléfono: 888-361-1610
Correo electrónico: OregonExternalReview@modahealth.com
Explicación de los beneficios (EOB)
Moda Health informará de su acción sobre una reclamación proporcionando al miembro una Explicación de Beneficios (EOB). Se anima a los miembros a acceder a sus EOBs en línea registrándose a través del Panel de Miembros de Miembros. Moda Health puede pagar reclamaciones, denegarlas o acumularlas para cubrir el deducible (la cantidad de dinero que los miembros pagan en un año natural por atención antes de que el plan de salud comience a pagar), si es que hay alguna. Si se deniega total o parcialmente una reclamación, el motivo se indicará en el EOB. Para ayuda para leer o entender un EOB, los miembros pueden llamar al Servicio de Atención al Cliente al 888-217-2363 o consultar el documento "Cómo leer un EOB" para más información. Si un miembro no recibe un EOB o un correo electrónico informándole de que estará disponible en unas semanas desde la fecha de servicio, esto puede significar que Moda Health no ha recibido la reclamación. Para ser elegible para el reembolso, las reclamaciones deben recibirse dentro del periodo de presentación de la reclamación.
Plazos para tramitar reclamaciones
Si una reclamación es denegada, Moda Health enviará al miembro un EOB explicando la denegación dentro de los 30 días posteriores a su recibimiento.
Si se necesita más tiempo para tramitar la reclamación por razones ajenas al control de Moda Health, se enviará un aviso de retraso al miembro explicando la(s) razón(s) dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la reclamación por parte de Moda Health. Moda Health completará entonces su procesamiento y enviará al miembro un EOB no más de 45 días después de recibir la reclamación.
Si se necesita más información para tramitar la reclamación, el aviso de retraso describirá qué información se necesita. La parte responsable de proporcionar la información adicional tendrá 45 días para presentarla.
Una vez recibida la información, el procesamiento de la reclamación se completará en un plazo de 15 días. La presentación de la información necesaria para tramitar una reclamación está sujeta al plazo de presentación de la reclamación del plan.
Coordinación de Beneficios (COB)
La coordinación de beneficios (COB) se produce cuando un miembro tiene cobertura sanitaria bajo más de un plan.
Si un miembro está cubierto por más de un plan médico, de visión, de farmacia o de salud dental, Moda Health trabaja con otras aseguradoras para ayudarle a sacar el máximo partido a esos planes. Al coordinar los beneficios, Moda Health puede reducir los gastos de bolsillo del miembro por servicios cubiertos.
Durante la inscripción inicial y cada año, Moda Health pregunta a cada miembro sobre cualquier otra cobertura de seguro médico que pueda tener para ver si ha habido algún cambio durante el año. Para evitar que una reclamación se retrase o sea denegada, los miembros deben informar a Moda Health si ellos o alguien de su familia tiene alguna otra cobertura médica, de visión, farmacia o dental actual que haya existido en los últimos 12 meses. Esto incluye Medicare y Medicaid. Los miembros pueden informarnos rellenando este formulario de Coordinación de Beneficios y devolviéndolo a Moda Health. O pueden llamar a nuestro equipo de atención al cliente al 888-217-2363