Preguntas frecuentes sobre farmacias

Los miembros deben mostrar su tarjeta de identificación Moda Health/PEBB en una farmacia participante, y luego los beneficios del plan se aplicarán en el punto de servicio. Si los miembros no utilizan su tarjeta de identificación o si surten recetas en una farmacia fuera de la red, pueden completar y enviar un formulario  de reclamación de receta para solicitar el reembolso a Moda Health. El reembolso se basará en una base de "pagado según el cálculo" (lo que significa que pagaremos en función de cómo se habría pagado la reclamación si se hubiera realizado en una farmacia dentro de la red). Algunas farmacias están excluidas de la cobertura bajo el plan. Contacta con el equipo de Moda 360 Health Navigator en el 844-776-1594 para más información.

La cobertura de un medicamento se basa en el diseño del plan y en la ubicación del medicamento en el formulario PEBB. Un formulario es una lista de medicamentos con receta cubiertos con opciones bajo los niveles de valor, genérico, marca, genérico y marca. Cada nivel tiene un importe de copago o un porcentaje de coseguro. Esto representa la parte del coste que paga un miembro (el plan paga la otra parte). El formulario puede accederse en el sitio específico de Moda Health de PEBB, en el desplegable de Servicios de Farmacia, o iniciando sesión en tu Panel de Miembros y seleccionando las herramientas de Farmacia en el cuadro de Recursos.

¿Por qué a veces se hacen cambios en la forma en que se cubren los medicamentos?

Moda Health gestiona activamente los beneficios farmacéuticos de sus miembros para garantizar que PEBB ofrezca una cobertura de calidad y completa y se mantenga al día con los estándares del sector y los cambios del mercado.

Moda tiene en cuenta lo siguiente al hacer cambios en la cobertura de un medicamento:

• ¿Qué tan seguro es el medicamento?
• ¿Qué tan efectivo es el medicamento?
• ¿Qué tan rentable es el medicamento?

El equipo de farmacia clínica de Moda revisa el formulario PEBB y hace recomendaciones a lo largo del año. Esto permite a Moda realizar cambios cuando la FDA aprueba nuevos medicamentos, cuando se disponen de alternativas genéricas o cuando se producen cambios en medicamentos existentes (por ejemplo, nuevas recomendaciones de dosis, información sobre seguridad del paciente o usos aprobados).

Los miembros pueden obtener hasta un suministro de 90 días de medicamentos no especializados tanto en Servicios de Prescripción Postal (PPS) como en farmacias de venta por correo de Costco y en casi todas las farmacias minoristas. Los miembros deben asegurarse de que sus recetas estén redactadas para un suministro de hasta 90 días.

Los miembros deben presentar una receta para el medicamento que desean que se les prepare a través del programa de venta por correo. Los miembros no deben enviar recetas a las farmacias por correo a menos que quieran que se surtan.

Las farmacias por correo disponibles para los miembros de PEBB son:

• Servicios de Prescripción Postal (PPS)
  • Número de teléfono: 800-552-6694
  • ppsrx.com
• Farmacia por correo de Costco
  • Número de teléfono: 800-607-6861
  • costco.com/home-delivery

Los miembros deben pedir a su(s) médico(s) nuevas recetas, redactadas para un suministro de hasta 90 días, con renovaciones. Estas recetas deben enviarse por correo a la farmacia por correo, o un médico puede enviarlas por fax. Por favor, permita entre siete y diez días laborables para el envío.

Los miembros deben tener su número de identificación Moda Health/PEBB (que aparece en su tarjeta de identificación Moda Health/PEBB) para crear una cuenta por correo.

Los miembros pueden pedir recargas online a través de la pestaña Farmacia en su Panel de Miembros (que ofrece enlaces a las páginas web de las farmacias por correo), por correo o por teléfono. Los miembros también pueden acceder directamente a la página web de una farmacia por correo. Los socios deben iniciar la renovación de pedidos; la farmacia por correo no los enviará automáticamente.

El miembro pagaría el coste total de la receta o del copago, lo que sea menor. Los miembros nunca pagan más que el coste total de la receta.

Los miembros tienen acceso a beneficios dentro de la red en todo el país, siempre que las recetas sean dispensadas por una farmacia dentro de la red. Una lista de farmacias dentro de la red está disponible en el Panel de Miembros o en la web de Moda Health en Buscar Atención seleccionando la red Núcleo ArrayRx en la lista desplegable dentro de la herramienta de búsqueda.

Si los miembros acuden a una farmacia fuera de la red, deben presentar sus reclamaciones y recibos para el reembolso. Los miembros pueden obtener formularios de reclamación de medicamentos recetados en línea a través de su Panel de Miembros para Miembros. El reembolso se basará en una base de "pagado según el cálculo" (lo que significa que pagaremos según cómo se habría pagado la reclamación si se hubiera realizado en una farmacia dentro de la red). Algunas farmacias fuera de la red están excluidas de la cobertura bajo el plan.

Si los miembros no utilizan su tarjeta de identificación o si surten recetas en una farmacia fuera de la red, pueden completar y enviar un Formulario de Reclamación de Medicamentos con Receta para solicitar el reembolso a Moda Health. Por favor, utilice este formulario. El reembolso se basará en una base de "pagado según el cálculo" (lo que significa que pagaremos en función de cómo se habría pagado la reclamación si se hubiera realizado en una farmacia dentro de la red).

Cuando el plan principal haya sido aprobado y pagado para una reclamación de farmacia, Moda Health pagará hasta lo que habría estado cubierto si la reclamación se hubiera presentado a Moda para su procesamiento primario. Moda no pagará más en la reclamación secundaria que el gasto total de bolsillo del miembro en la reclamación principal.

En casos en los que el plan principal ha denegado la reclamación o no ha pagado nada para la reclamación (por ejemplo, cuando el coste del medicamento es inferior al copago), el plan secundario tramitará la reclamación como si fuera una reclamación primaria.

Si los miembros solicitan un medicamento de marca o su proveedor prescribe un medicamento de marca cuando hay un genérico equivalente disponible, tendrán que pagar el copago o coaseguro de marca, además de la diferencia de coste entre el genérico y el medicamento de marca.

El formulario puede consultarse en la página web específica de Moda para miembros, en la pestaña de Servicios de Farmacia, o iniciando sesión en el Panel de Miembros y utilizando la herramienta de comprobación de precios de recetas. Ten en cuenta que esta lista puede cambiar periódicamente. Los miembros también pueden llamar al equipo de Moda 360 Health Navigator al 844-776-1594.

Por favor, llame al equipo de Moda 360 Health Navigator al 844-776-1594. Moda Health trabajará con su proveedor para obtener la información necesaria y revisar la medicación solicitada.

Puedes buscar Buscar atención y luego seleccionar la red Core de ArrayRx para encontrar farmacias dentro de la red.

También puedes llamar a tu equipo de Moda 360 Health Navigator al 844-776-1594.

Sí. Los medicamentos especializados deben accederse a través de la farmacia especializada exclusiva. Estas recetas pueden estar limitadas a un suministro de 30 días y requerir autorización previa. Los socios pueden obtener información sobre la cobertura de su plan y sus costes de bolsillo seleccionando la pestaña "Farmacia" en el Panel de Miembros o llamando al equipo de Moda 360 Health Navigator al 844-776-1594.

Los medicamentos especializados suelen recetarse para tratar enfermedades crónicas complejas. Requieren técnicas especiales de manipulación, administración cuidadosa y un proceso de pedido individualizado. Los detalles sobre nuestros servicios clínicos y una lista de medicamentos especializados pueden consultarse en la página web específica de PEBB de Moda Health, a través del Panel de Miembros o contactando con el equipo de Moda 360 Health Navigator en el 844-776-1594.

Cualquier nuevo medicamento especializado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no está cubierto hasta que sea aprobado por Moda Health.

La farmacia especializada Ardon Health es la farmacia exclusiva para los miembros de PEBB con planes Moda Health. Ardon Health puede inscribirte en su programa por teléfono, contactando con tu médico para obtener información sobre la receta o transfiriendo una receta existente desde otra farmacia. Para empezar, contacta con tu Health Navigator al 844-776-1594.

Si se te acaba tu medicación de especialidad antes de poder establecerte con la farmacia especializada exclusiva, por favor llama al equipo de Moda 360 Health Navigator al 844-776-1594. Un Health Navigator trabajará estrechamente contigo, con tu proveedor y con la farmacia especializada exclusiva para conseguirte la medicación antes de que se te acabe.

La farmacia especializada investigará programas de ayuda financiera para ver si hay algún apoyo disponible para ti. Si se identifica un programa, la farmacia colaborará contigo para solicitar ayuda financiera.

Cuando programes tu pedido, puedes pagar con tarjeta de crédito, débito o cheque. Todos los pagos deben realizarse antes de que el producto sea enviado.

Si tu medicamento está refrigerado, tu pedido se enviará por entrega nocturna en un embalaje especial para asegurar que el producto permanezca refrigerado. Si tu medicamento no requiere refrigeración, la farmacia especializada exclusiva lo enviará para asegurarse de que se entregue en la fecha en que se solicite recibir el pedido.

La farmacia especializada también enviará, junto con tu pedido, cualquier suministro adicional que necesites para administrar tu medicación, como jeringuillas, hisopos de alcohol y recipientes para objetos punzantes.

Tu prestación autoriza hasta 30 días de suministro de la mayoría de los medicamentos especializados. Sin embargo, podrías recibir hasta 90 días de ciertos medicamentos especiales cuando se lo permite.

El Programa de Medicamentos Especializados de Moda Health ofrece el pago de hasta 30 días de la mayoría de los medicamentos de especialidad para evitar desperdicios derivados de la interrupción abrupta. Un medicamento puede ser descontinuado por muchas razones, entre ellas:

• Efectos secundarios intolerables
• Resultados menos que ideales con el medicamento
• Cambios peligrosos en los resultados de laboratorio