Preguntas frecuentes sobre tu cobertura PEBB
Aquí tienes algunas de las preguntas más comunes que hacen los miembros de PEBB. ¿Sigues teniendo preguntas? Estamos listos para ayudarte. Solo tienes que llamar a tu equipo de Health Navigator al 844-776-1593.
Todos tus beneficios, incluidos los médicos y dentales, se administran por año natural. El año del plan va del 1 de enero al 31 de diciembre.
Puedes comparar planes con los resúmenes de planes que se encuentran en la página de Documentos. Puedes encontrar la información completa del plan en tu manual de socios.
Tu franquicia es la cantidad que pagas por los servicios cubiertos antes de que tu plan empiece a pagar las prestaciones.
Tu plan tiene deducibles separados para servicios dentro y fuera de la red. Los servicios fuera de la red no cuentan para tu franquicia dentro de la red, y los servicios dentro de la red no cuentan para tu franquicia fuera de la red.
En los planes médicos 1-5, si no alcanzas tu franquicia (individual o familiar) durante un año del plan, cualquier gasto aplicado a tu franquicia durante los últimos 3 meses se traslada y se aplica a tu franquicia para el año siguiente.
Después de pagar la franquicia, dividirás el coste de los servicios elegibles con Moda Health. El porcentaje que pagas se llama coseguro. Por ejemplo, si tu plan tiene un coseguro del 20% para un servicio de 300 dólares, pagarías 60 dólares y el plan pagaría 240 dólares. Puedes encontrar el porcentaje de cada servicio en tu manual de socios.
Algunos servicios tienen un copago (o copago), que es una cantidad fija en dólares. Por ejemplo, si tu plan permite 300 $ por un servicio y tiene un copago de 50 $, pagarías 50 $ y el plan pagaría 250 $. Puedes encontrar los importes de copago en tu manual de socios.
Para algunos servicios con copagos (como visitas a la consulta de atención primaria PCP 360, visitas de salud mental y atención urgente), no necesitas cumplir con tu franquicia. Solo tienes que pagar el copago, y tu plan cubre el resto.
Para otros servicios, como visitas a urgencias, procedimientos adicionales de coste y cirugía bariátrica, debes pagar el copago más la cantidad hasta la franquicia anual. El plan pagará entonces el coseguro.
Una vez que hayas pagado suficientes cantidades de coseguro, copago y franquicia para alcanzar tu máximo de bolsillo, Moda Health paga el 100% de los gastos elegibles para el resto del año del plan. El máximo de pago de tu bolsillo es lo máximo que pagas en un año de plan para farmacias y servicios médicos cubiertos.
Tu plan tiene máximos de bolsillo separados para servicios dentro y fuera de red. Los servicios fuera de la red no cuentan para tu máximo dentro de la red, y los servicios dentro de la red no cuentan para tu máximo fuera de la red.
Algunos gastos no se aplican a tu máximo de bolsillo. Estos incluyen:
- Primas
- Cargos no admitidos
- Comisiones por encima de tu máxima asignación de plan (por ejemplo, facturación de saldo para proveedores fuera de la red)
- Servicios que excedan cualquier máximo
- Gastos incurridos por sustitución de marca
- Los gastos de bolsillo por cirugía bariátrica que no se realiza en un centro del Centro de Excelencia, o los gastos de bolsillo superiores al máximo de 20.000 dólares del Centro de Excelencia
- El gasto de bolsillo de un aparato oral por encima del precio de referencia de 1800 dólares por aparato
- Los gastos de bolsillo para prótesis de cadera y rodilla superan el máximo de 25.000 dólares
- Los gastos de bolsillo para el tratamiento de infertilidad
La máxima asignación del plan (MPA) es la máxima que Moda Health reembolsará a un proveedor no contratado. Un proveedor no contratado puede cobrarte cualquier cantidad que supere la MPA, dejándote con altos costes de bolsillo.
Si estás pensando en utilizar un proveedor no contratado, contacta con el equipo de Health Navigator para obtener ayuda para entender posibles cargos adicionales que puedas tener que pagar.
Los miembros de PEBB tienen acceso a la red nacional de Moda, Aetna PPO® Network, a través de Aetna Signature Administrators®
Puedes encontrar un proveedor dentro de la red llamando al equipo de Health Navigator al 844-776-1593. También puedes usar Find Care y buscar por la red correspondiente (Aetna PPO Network a través de Aetna Signature Administrators).
Siempre que tengas una emergencia médica, deberías acudir a la sala de urgencias o al centro de atención urgente más cercano.
Si la instalación está dentro de la red fuera de la zona, recibirás beneficios dentro de la red hasta la cantidad permitida por el contrato de la instalación.
Si la instalación está fuera de la red fuera de la zona, recibirás beneficios dentro de la red hasta el máximo permitido del plan. Podrías ser responsable de cualquier cargo adicional.
Podemos aprobar servicios de Transición de Atención en circunstancias extraordinarias durante un periodo determinado si, mientras recibes activamente servicios médicamente necesarios, pasas de un plan de salud con otra aseguradora a Moda Health y, como resultado, tienes servicios médicos continuos que quedan fuera de la red. Tú o tu médico debéis completar un formulario de Transición de Cuidados que revisaremos para su aprobación.
Salvo cuando originalmente te vuelves elegible, solo puedes inscribirte durante el periodo anual de inscripción abierta, salvo que tengas un cambio de estatus cualificado. Los miembros que no se inscriben en el plan dental cuando son elegibles originalmente y que se inscriben más tarde durante la inscripción abierta solo pueden acceder a servicios preventivos durante los primeros 12 meses de cobertura.
No, no necesitas usar tu número de la Seguridad Social (SSN) como identificación. Necesitaremos tu número de la Seguridad Social durante la inscripción. Pero una vez inscrito, PEBB asignará números de identificación únicos, que Moda Health utilizará para tu plan. Solo tienes que presentar tu tarjeta de identificación Moda Health al recibir los servicios. Los proveedores deben facturar a Moda Health usando tu número de identificación único.
Si tienes doble cobertura, aún debes cumplir con tu franquicia antes de que el plan reembolse los beneficios.
En la mayoría de los casos, una vez que cumplas tus franquicias y máximos de bolsillo, no tendrás más costes de tu bolsillo, salvo que existan otras limitaciones o máximos. Si ves a proveedores fuera de la red, serás responsable de cualquier cargo que supere la máxima asignación del plan (MPA). Si tienes cobertura secundaria a través de un plan de salud que no sea Moda, consulta con la aseguradora de ese plan para saber cómo gestiona la coordinación de beneficios.
Aquí tienes algunos ejemplos de escenarios para miembros que están doblemente cubiertos por OEBB. Todos los ejemplos asumen que solo ves proveedores dentro de la red.
Ejemplo #1 - Plan de Cuidados Coordinados
Una visita a la consulta de atención primaria PCP 360 con el Plan Médico 3 como primaria y el Plan Médico 2 como secundario. Esta visita tiene un copago de 25 $ (se exime del deducible) para el Plan 3 y un copago de 20 $ (se exime del deducible) para el Plan 2.
Cantidad facturada y permitida por la reclamación: 140 $
Pago del plan de cuidados coordinados:
- 0 dólares aplicados al deducible ya que el deducible está exento.
- Copago de 10 dólares
El pago total bajo el plan de Cuidado Coordinado es de 130 dólares.
El otro pago del plan:
- 0 dólares aplicados al deducible ya que el deducible está exento.
- Copago de 20 dólares
El pago total bajo el otro plan sin otra cobertura sería de 120 dólares.
Sin embargo, dado que el plan principal ya ha pagado 130 dólares, solo quedan 10 dólares de la cantidad permitida. Según las normas de coordinación de prestaciones, los pagos combinados no pueden superar la cantidad permitida ni crear una responsabilidad para los miembros inferior a 0 dólares.
Por lo tanto, el plan secundario paga hasta 10 dólares, eliminando la responsabilidad restante de copago de 10 dólares del socio. Es decir, el miembro paga 0 dólares.
Ejemplo #2 - Plan PPO:
Una consulta de consulta menor para un miembro que tiene el Plan Médico 3 como primaria y el Plan Médico 2 como secundaria.
Una vez que se cumple la franquicia, el plan paga el 75% del resto y el miembro paga el 25% de coaseguro para el plan PPO. El plan paga el 80% y el miembro paga el 20% de coaseguro para el otro plan.
Reclamación facturada y cantidad permitida: $1,250
Pago del plan PPO:
- 1.200 dólares aplicados a la franquicia. La franquicia ya está cumplida.
- El plan paga 37,50 $ (75% de los 50 $ restantes).
- El coseguro de los miembros es de 12,50 $ (el 25% de esos 50 $) antes de que el plan secundario aplique los beneficios.
El otro pago del plan:- 800 dólares aplicados al deducible. El deducible ya está cumplido.
- El plan paga 360 dólares (80% de los 450 dólares restantes).
Dado que el plan principal pagó 37,50 dólares de los 1.250 dólares originales y el plan secundario pagó 360 dólares adicionales, la cantidad restante que este miembro debe pagar para la franquicia es de 852,50 dólares.
Los planes compatibles con la HSA están diseñados para funcionar con una cuenta de ahorro para la salud (HSA) con ventajas fiscales. Estos planes de salud con alta franquicia (HDHP) cumplen ciertos requisitos del IRS sobre deducibles y límites de gastos de bolsillo. Los planes OEBB 6 y 7 son HDHP compatibles con la HSA. Puedes usar fondos de la HSA para cubrir gastos de tu bolsillo hasta que cumplas con tu franquicia, aunque no es necesario un HSA para seleccionar los Planes 6 y 7.
Si más de una persona está cubierta en el plan, debes cubrir la franquicia de toda tu familia antes de que se paguen las prestaciones. En los HDHP, la franquicia se aplica a casi todos los servicios, excepto a la atención preventiva. Esto es diferente de cómo funcionan las franquicias en otros planes, donde cada persona puede cubrir su propia franquicia por separado.
Si utilizas un HSA, el IRS exige que todos los planes que te cubran sean HDHP compatibles con HSA. Esto significa que puede que no puedas coordinar beneficios entre dos planes a menos que ambos cumplan con HSA.
La Visita de Bienestar se cubre íntegramente una vez por año de planificación, además de un examen preventivo anual para miembros de 21 años en adelante. Debes acudir a un proveedor de Moda Medical Home si tienes un plan de atención no coordinado, o a tu médico de cabecera 360 si tienes un plan de atención coordinada.
La visita es una conversación centrada en el bienestar general más que en tratar una condición específica. Esta conversación puede abarcar ejercicio, control de peso, actividad física, depresión, tabaco o consumo de sustancias.
En los Planes Médicos 1-5, pagas un copago menor para visitas a la oficina o coseguro por las visitas que gestionan ciertas condiciones. Estas condiciones incluyen:
- Asma
- Afecciones cardíacas
- Colesterol
- Hipertensión
- Diabetes
Este copago más bajo se aplica cuando ves a tu médico de cabecera 360 o a un especialista dentro de la red.
Con los Planes Médicos 1-5, tendrás un copago además de tu franquicia y coseguro para ciertos procedimientos. Estos incluyen:
Copago de 100 dólares:
- Endoscopia superior
- Inyecciones espinales
- Viscosuplementación
- Discografía lumbar
- Amigdalectomía para un miembro menor de 18 años con amigdalitis crónica o apnea del sueño
- Estudios del sueño
- Procedimientos de imagen (TOMOGRAFÍA, PET, RESONANCIA MAGNÉTICA)
Copago de 500 dólares:
- Artroscopia (rodilla y hombro)
- Cirugía de columna
- Reparación sencilla de la hernia
- Reemplazo de rodilla/cadera (sujeto a limitaciones de precios de referencia)
Te animamos a que hables de las opciones de tratamiento con tu profesional y explores alternativas menos invasivas a estos servicios, si es posible.
Un precio de referencia es un precio fijo para un servicio cubierto específico que normalmente tiene una gran variación en los cargos de los proveedores. Las redes de Moda Health incluyen proveedores cuyos cargos son iguales o inferiores al precio de referencia. Si utilizas un proveedor que cobra por encima del precio de referencia, serás responsable de pagar la diferencia.
Los servicios que tienen un precio de referencia en los planes OEBB incluyen:
- Reemplazo de rodilla y cadera
- Aparatos orales para la apnea del sueño
- Cirugía bariátrica
Para una lista de proveedores que cobran por debajo del precio de referencia por reemplazos de rodilla y cadera, consulte el Programa de Precios de Referencia. También puede llamar al equipo de Health Navigator al 866-923-0409.
La atención alternativa se refiere a los servicios de manipulación espinal y acupuntura. Si acudes a un proveedor de atención alternativa dentro de la red, pagarás un copago o coaseguro, dependiendo de si has elegido atención coordinada o no coordinada.
La atención fuera de la red se aplica a tus beneficios y franquicia fuera de la red, y debes pagar cualquier cantidad que supere el máximo del plan asignado. Los servicios de manipulación espinal y acupuntura están limitados a un máximo de 12 visitas combinadas por año de plan.
Moda Health ofrece programas de coaching en salud para:
- Diabetes
- Atención cardíaca
- Cuidados respiratorios
- Depresión
- Maternidad
- Cuidado de la columna y las articulaciones
- Gestión del peso
- Coaching de estilo de vida
Para inscribirte, llama a un Moda Health Coach al 800-913-4957 o al 503-243-3957.
Los beneficios para el control del peso incluyen un cribado de obesidad y evaluación de riesgos por año planificado, coaching de salud, recursos educativos online y apoyo de Weight Watchers (WW).
Los planes médicos OEBB cubren cirugía bariátrica solo para los suscriptores OEBB. El plan cubre cirugía Roux-en-Y o cirugía de manga gástrica. Cuenta con un copago de 500 $, además de franquicia y coseguro. El servicio debe realizarse en uno de los Centros de Excelencia (COE) aprobados para estar cubierto; no hay beneficio fuera de la red.
- Este beneficio se basa en criterios médicos específicos. Debes seguir el programa durante 6 meses (denominados periodo de espera) antes de poder utilizar el beneficio de la cirugía. Para comprobar si eres elegible, consulta los criterios médicos específicos en la web de OEBB o en tu manual de miembros.
- Roux-en-Y y la cirugía de manga gástrica están sujetas a un precio de referencia de 20.000 dólares. Esto significa que el precio máximo que Moda Health pagará por la cirugía bariátrica es de 20.000 dólares. Si no hay COEs en tu zona, puedes utilizar el beneficio de viaje que se indica en el manual del socio.
Un ECG y una prueba de esfuerzo (cinta de correr) forman parte de tu reconocimiento anual. Para más información sobre los cribados preventivos cubiertos, consulta las listas de servicios preventivos.
Tanto niños como adultos pueden recibir una breve evaluación auditiva como parte de un examen preventivo rutinario. Para más información sobre los cribados preventivos cubiertos, consulte las listas de servicios preventivos.
Las pruebas auditivas se cubren por separado; consulta tu manual del miembro para más detalles.
Primero debes acudir a un médico para obtener una receta de audífonos. Después, puedes hacer que te los instale y dispense un audiólogo o especialista en audífonos titulado.
Tu plan cubre un audífono por cada oído con discapacidad auditiva cada 36 meses para miembros menores de 26 años y cada 48 meses para socios de 26 años o más. Hay un máximo de 4.000 dólares cada 48 meses para miembros de 26 años o más.
Los beneficios cubiertos incluyen:
- Un audífono (monaural o binaural) prescrito como resultado del examen
- Moldes auriculares
- Aparatos auditivos
- Baterías, cables y otros equipos complementarios necesarios
- Una garantía
- Reparaciones, mantenimiento o modificación del equipo de audífonos
Revisa tu manual del miembro para obtener todos los beneficios.
Sí. Moda Health cubre tanto a comadronas (si están licenciadas y certificadas) como a centros de parto.
Puedes inscribirte mediante:
- Llamando al programa al 866-784-8454 o TTY 877-777-6534 (horario de funciones: 5 a.m. a medianoche, hora del Pacífico)
- Iniciar sesión en tu Panel de Miembros o visitar http://www.quitnow.net
Contacta con el equipo de Health Navigator si tienes preguntas sobre tus beneficios para dejar de fumar.
Moda Health exige que los proveedores obtengan una autorización previa al servicio antes de realizar ciertos procedimientos. Si un proveedor dentro de la red no obtiene autorización previa cuando se requiera la autorización, el proveedor será responsable de la totalidad de los cargos (deducción del proveedor).
Si utilizas un proveedor fuera de la red que no obtiene autorización previa cuando se requiere, el plan denegará los cargos y serás responsable de pagar la totalidad de los cargos.