Beneficios médicos y materiales del plan

Como miembro de PEBB, tienes acceso a atención médica de alta calidad de una red diversa de proveedores, además de otros beneficios para mantenerte sano. Aprovecha al máximo tus beneficios para evitar costes inesperados y recibir la mejor atención disponible.

Dos planes. Atención de calidad

Moda ofrece dos planes médicos para elegir: un plan de Atención Coordinada y un plan PPO. Ambos ofrecen acceso a una atención de calidad. Elige el plan que mejor se adapte a tus necesidades, ambos incluyen:

  • Acceso a la red más grande de Moda, Connexus (Oregón, suroeste de Washington, Idaho y Alaska). Para atención fuera del área de servicio de Connexus, utilizarás la red PPO® de Aetna a través de Aetna Signature Administrators®.
  • Cobertura para quiropráctica, acupuntura y terapia de masaje.
  • No se necesitan derivaciones para ver a especialistas.

Si estás haciendo la transición a Moda desde otro plan de salud y necesitas ayuda para acceder a tu panel de miembros de Moda 360 o tienes preguntas sobre ofertas de beneficios y cobertura, por favor contacta con el equipo de Moda 360 Health Navigator llamando: 844-776-1593.

Plan de Cuidados Coordinados:

  • Si vives en Oregón y condados cercanos, puedes seleccionar el plan de Atención Coordinada.
  • A través de este plan, debes seleccionar y utilizar un PCP 360 para recibir beneficios dentro de la red.
  • Los suscriptores que tengan dependientes que vivan fuera del área de servicio de Connexus pueden seguir inscribiéndose en el plan de Atención Coordinada. Estos dependientes utilizarán la Red PPO® de Aetna cuando estén fuera del área de servicio.

Visita la página de Cuidados Coordinados

Plan PPO:

  • El plan PPO está disponible en todo el país. Puedes seleccionar este plan si vives en Oregón o en todo el país.

Recupera el dinero cuando veas los mejores proveedores con Garner

Cuando utilizas Garner™ para encontrar los mejores proveedores en tu zona, puedes recibir un reembolso de un atar:

  • Los miembros del plan PPO pueden recibir un reembolso de hasta 1.000 $ por individuo o hasta 2.000 $ con cobertura familiar.
  • Los miembros del plan de Cuidado Coordinado pueden recibir un reembolso de hasta 1.250 $ por individuo o de hasta 2.500 $ con cobertura familiar.

Además, sabes que recibirás atención de un proveedor que tiene las calificaciones más altas en calidad de atención.* Eso significa que recibes atención de calidad a un coste menor.

Recuperar el dinero con Garner

*Este programa no es un seguro. Moda Health Plan, Inc. (Moda) no está afiliada a Garner. Moda ha contratado a Garner para este servicio. Moda no ayuda en la recopilación de datos ni en la puntuación de proveedores ni es responsable de ningún reembolso por utilizar Garner Top Providers ni administra HRAs.

Cómo funciona tu cobertura

Para sacar el máximo partido a tu plan médico, hay algunas cosas que debes saber sobre cómo funciona tu cobertura.

Franquicia

La cantidad que pagas por los servicios cubiertos antes de que empiece tu plan paga beneficios.

Coaseguro

El porcentaje de servicios elegibles que pagas después de haber cumplido tu franquicia.

Copago

Una cantidad fija en dólares para algunos servicios que eres responsable de pagar al recibir atención.

Máximo de gastos de bolsillo

Lo máximo que pagarás es por gastos elegibles durante un año del plan, incluyendo coseguro, copago y franquicia. Moda Health paga el 100% de tus gastos elegibles durante el resto del año del plan.

Asignación máxima del plan (MPA)

La mayor cantidad que Moda Health reembolsa cuando recibes atención de un proveedor fuera de la red. El proveedor puede cobrarte cualquier cantidad que supere la MPA, lo que podría dejarte con costes elevados de tu bolsillo.

PCP 360

Un proveedor de atención primaria que forma parte de un centro certificado por el Programa de Atención Primaria Centrada en el Paciente de Oregón u otros programas similares. Esto significa que un PCP 360 debe cumplir ciertos estándares de calidad.

Materiales de beneficios y planes

Los recursos que aparecen a continuación te proporcionan detalles importantes que necesitas para gestionar tus beneficios.

Manuales de miembros

Descarga tu manual de miembro para obtener información detallada sobre tu plan, incluyendo una descripción de tus beneficios y qué servicios requieren autorización previa.

Resumen de prestaciones y cobertura

Los resúmenes de los planes muestran cómo usted y el plan compartiríais el coste de los servicios cubiertos y responden a preguntas comunes sobre los beneficios.

Una red que te conecta con miles de proveedores

Tu plan PEBB utiliza la red Connexus, una de las mayores redes PPO del estado de Oregón. Incluye miles de proveedores para conectarte con atención donde está cerca de ti.

Obtendrás los mejores beneficios con proveedores dentro de la red. Si usas proveedores fuera de la red, pueden cobrarte la diferencia entre la máxima asignación de tu plan y sus cargos.

Infórmate sobre cómo acceder a la atención

Busca proveedores con Find Care

Cobertura fuera del área de servicio

Puedes encontrar un proveedor dentro de la red fuera del área de servicio de Connexus usando Find Care y seleccionando la red PPO de Aetna® a través de Aetna Signature Administrators®. También puedes llamar a nuestro equipo de Health Navigator al 844-776-1593.

Cobertura dual

Si tienes cobertura médica dual bajo PEBB (por ejemplo, como parte de una pareja casada), puedes obtener cobertura de ambos planes. Para ver ejemplos de cómo funciona la cobertura dual, consulta nuestras preguntas frecuentes sobre la cobertura PEBB.

Cuidados de lesiones y quirúrgicos

¿Estás considerando la cirugía? Es importante recibir la atención que necesitas. Pero también debes entender tus opciones.

Algunos tratamientos cuestan menos y son menos invasivos que la cirugía. Dependiendo de tu condición o lesión, los antiinflamatorios, la pérdida de peso y la actividad física modificada pueden funcionar igual de bien.

Los procedimientos a continuación tienen un nivel de coste adicional (ACT) que requiere un copago además de cualquier franquicia y coseguro. Esto está diseñado para animarte a hablar con tu proveedor sobre opciones de tratamiento menos invasivas.

  • Artroscopia
  • Cirugía bariátrica
  • *Junonectomía
  • *Cirugía de dedo martillo
  • *Reemplazo de cadera
  • *Reemplazo de rodilla
  • Endoscopia superior
  • Cirugía de columna para el dolor
  • Cirugía de senos paranasales
  • Procedimientos de columna
  • Inyecciones espinales para el dolor
  • Reparación sencilla de la hernia
  • Neuroma de Morton

Algunos procedimientos también requieren que sea atendido en un Centro de Excelencia o COE. Los COE son instalaciones y/o un equipo de profesionales con los que Moda Health ha contratado y gestionado la prestación de servicios de cirugía facial afirmativa de género. Los Centros de Excelencia siguen las mejores prácticas y poseen habilidades y experiencia excepcionales en el manejo de pacientes con una condición específica.
Los procedimientos a continuación requieren que seas atendido y tratado en un COE:

  • Cirugía facial de confirmación de género
  • Cirugía Bariátrica

Beneficios de atención inclusiva LGBTQIA+

Animamos a nuestros miembros y aliados LGBTQIA+ a ser lo más saludables posibles. Tus beneficios de PEBB incluyen atención preventiva inclusiva, apoyo en salud mental y atención afirmativa de género.

  • En línea o presencialmente, los recursos de salud conductual amigables con LGBTQIA+ facilitan el cuidado de tu bienestar mental.
  • Los miembros transgénero y no conformes pueden conectar con proveedores seguros y compasivos para una variedad de tratamientos afirmativos de género.

Encuentra un proveedor LGBTQIA+ amigable