Autorización previa

Determinación de cobertura (para autorizaciones previas y excepciones)

Podríamos cubrirte un medicamento si nos pides hacer una excepción. Puedes solicitar una excepción si:

• Tu medicamento elegible para la Parte D no está en nuestro formulario
• Te pedimos que pruebes otro fármaco antes de recibir uno que hayas solicitado
• Limitamos la cantidad o dosis de un fármaco que hayas solicitado

Para solicitar una excepción, tú o tu proveedor podéis hacer una de las siguientes opciones:

• Completa nuestra solicitud de determinación de cobertura y excepción en línea (miembros y proveedores)
• Contacta con el equipo de atención al cliente de Moda Health Pharmacy en el 888-786-7509 (TTY: usuarios, marque 711)
• Envía tu solicitud completando este formulario de solicitud de determinación de cobertura y excepción
• Las directrices para la determinación de la cobertura se pueden encontrar a continuación:
• Directrices de Autorización Previa
• Directrices para la Terapia por Pasos

Presentación de una apelación

• Rellena nuestro formulario de solicitud de redeterminación de medicamentos con receta en línea
• Si prefiere enviar su solicitud por correo o fax, puede completar este formulario de solicitud de redeterminación de medicamentos con receta

Infórmate sobre cómo presentar una apelación en tu Prueba de Cobertura