Recursos de pago basados en el valor

Directrices y estructura del programa

Intercambio de Datos de Proveedores (EDP) de Moda Health

Moda acepta datos clínicos mediante envío automático de datos SFTP. Contacta con ValueBasedDataSharing@modahealth.com para empezar

Los proveedores con más de 2.000 miembros atribuidos a Moda a fecha de 15 de noviembre de 2025 deben enviar correctamente los datos a través de PDE antes del 15 de marzo de 2027 para ser elegibles para CUALQUIER incentivo de pago basado en valor. El proceso de puesta en marcha suele durar entre 1 y 3 meses, por lo que los proveedores deberían planificarlo (no esperes hasta marzo de 2027 para empezar). Requisitos actuales de archivos de datos de EDP.

Directrices para la presentación de cartas clínicas de proveedores

Proporcionar información de contacto de las partes responsables a Moda

Envía ProviderReports@modahealth.com por correo electrónico e incluye:

  • Nombre de la persona de contacto
  • Rol de la persona de contacto (ex: gerente clínico, director médico)
  • Dirección de correo electrónico de la persona de contacto
  • Número de identificación fiscal de la organización

Cómo realizar cambios en la atribución de pacientes

Dado que la ley de Oregón exige que Moda asigne a todos los miembros a un médico de cabecera, algunos miembros pueden ser atribuidos a tu clínica que aún no hayan establecido atención. Consulta la política de atribuición de Moda Health para obtener instrucciones sobre cómo solicitar la reasignación de un miembro.

Orientación para proveedores sobre la atribución

De vez en cuando, los proveedores solicitan que ciertos miembros sean añadidos o eliminados de su panel de pacientes. Este documento explica algunos de los problemas relacionados con la atribución, como cómo pueden llegar a ser atribuidos a los miembros a los proveedores, qué hacer cuando esas atribuciones entran en conflicto con la experiencia del proveedor o del miembro, y cómo responderá Moda a las solicitudes para cambiar los datos de atribución.

Dado que Moda prioriza la selección de PCP miembro en nuestros algoritmos de atribución, y porque ciertas líneas de negocio de Moda tienen requisitos regulatorios para asignar a todos los miembros a un PCP, es posible que algunos miembros sean atribuidos a clínicas donde nunca han tenido una visita. Si un PCP ha notificado a Moda que acepta nuevos pacientes, entonces Moda no tiene más opción que aceptar la solicitud de un miembro para ser asignado a ese PCP. Por lo tanto, si el PCP posteriormente solicita que el miembro sea retirado de su panel por no haber recibido aún atención establecida, tales solicitudes no serán aceptadas automáticamente. A continuación se vea una descripción de los criterios y el proceso que debe seguir un proveedor para eliminar a un miembro asignado de su panel.

Todas las consultas de proveedores relacionadas con atribuiciones deben dirigirse a providerreports@modahealth.com

Resumen de la atribución

Moda sigue las directrices de atribución establecidas en el Proyecto de Ley del Senado de Oregón 1529, con aclaraciones adicionales descritos a continuación. A un nivel general, la atribución se gestiona de la siguiente manera:

  1. La elección del miembro es prioritaria. Si un miembro notifica a Moda sobre su selección de PCP, esa selección tiene prioridad. Dicha prioridad no es permanente (véase más abajo).
  2. En ausencia de elección de los miembros, Moda utiliza 24 meses de historial de reclamaciones para atribuir a los miembros. Los miembros serán atribuidos al PCP que han visto con más frecuencia en los últimos 24 meses, y si hay empate, el miembro se atribuirá al PCP visto más recientemente.
  3. Si lo exige la ley de Oregón SB1529, o a petición del grupo de empleadores, si no hay selección de miembros ni historial de visitas al PCP, Moda asignará al miembro a un PCP cercano, teniendo en cuenta el estado de práctica abierta/cerrada del PCP y su participación en la red. Ten en cuenta que Oregon SB1529 no requiere esta atribución 'geográfica' para grupos de ASO o miembros que viven fuera de Oregón.
  4. Si Moda determina que, tras la selección de un PCP miembro, hay pruebas convincentes de que el miembro ha elegido un nuevo PCP pero no notificó a Moda, entonces Moda cambiará el PCP del miembro en nuestro sistema, notificando al miembro y al proveedor. 'Evidencia convincente' significa que el miembro ha tenido dos o más visitas consecutivas con un PCP diferente al seleccionado, y ambas visitas ocurrieron después de la fecha en que se cambió por última vez el PCP del miembro.
  5. Moda no atribuirá a los miembros a proveedores que no estén acreditados como médicos de cabecera.
  6. Moda no utilizará el historial de reclamaciones ni la geografía para atribuir a los miembros a ginecólogos, dada la tendencia de algunos miembros a utilizar proveedores separados para los servicios de ginecología y de atención primaria. Sin embargo, un miembro es libre de elegir a un ginecólogo como su proveedor de atención primaria si lo desea (si el ginecólogo está acreditado como médico de cabecera, la mayoría no lo están).
  7. Los miembros masculinos no serán asignados a clínicas de salud para mujeres, y a las mujeres no se les atribuirá a clínicas de salud masculina.
  8. Moda no atribuirá a sus miembros a proveedores de atención urgente ni a proveedores fuera de la red.
  9. Los miembros menores de 26 años pueden ser atribuidos a un pediatra basándose en el historial de reclamaciones, pero ningún miembro de 18 años o más será atribuido geográficamente a un pediatra.
  10. Puedes encontrar detalles adicionales sobre la atribución de miembros en la política de Atribución Completa de Moda, disponible para los proveedores bajo solicitud.

Criterios para reasignar a un miembro en función de la solicitud del proveedor

Moda eliminará a un miembro de la lista de asignados de un proveedor si lo solicita el PCP atribuido, solo en las siete situaciones descritas a continuación. Todas las reasignaciones serán efectivas a partir de la fecha en que Moda fue notificado. Las reasignaciones no serán retroactivas a fechas anteriores (por ejemplo, un proveedor no debería pedir a Moda en diciembre que retire a un miembro de su panel a partir de enero anterior). La razón de esto es que si el miembro es eliminado del panel de un proveedor, significa que ese miembro será añadido al panel de otro proveedor y Moda debe notificar al nuevo proveedor a tiempo. Esa notificación no puede ocurrir retroactivamente.

Moda reasignará miembros solo a petición del proveedor si:

  1. LAS TRES de las siguientes son ciertas:
    1. El proveedor notifica a Moda que el miembro nunca ha establecido atención
    2. El miembro no ha tenido una visita con el proveedor en los últimos 24 meses
    3. El proveedor está configurado como 'no acepta nuevos pacientes' en nuestro sistema Facets. Si el proveedor está configurado actualmente para aceptar nuevos pacientes, deberá ponerse en contacto con providerupdates@modahealth.com y solicitar que se modifique esto.
  2. AMBAS son ciertas las siguientes afirmaciones:
    1. El proveedor asignado notifica a Moda mediante providerreports@modahealth.com que el miembro ha indicado (por ejemplo, durante llamadas de contacto) que ha establecido atención en otro lugar.
    2. La reclamación más reciente de PCP del miembro es con un proveedor distinto al PCP asignado. Tenga en cuenta que la reasignación al nuevo PCP es automática si las DOS últimas visitas del miembro son con un PCP que no sea el PCP asignado; esto no requiere ninguna acción por parte del proveedor.
  3. El miembro tiene 18 años o más y el proveedor es un pediatra.
  4. El miembro es hombre y el proveedor es una clínica sanitaria para mujeres, o viceversa.
  5. La clínica de proveedores ha cerrado definitivamente.
  6. AMBAS son ciertas las siguientes afirmaciones:
    1. El proveedor ha notificado a Moda que la clínica ha reducido personal y ya no tiene capacidad para atender a todo su panel de pacientes
    2. El número de miembros solicitados para ser reasignados es directamente proporcional a la reducción de capacidad en la clínica. Por ejemplo, si la clínica pasa de tres proveedores a dos, Moda reasignará un tercio del panel total si se solicita, pero no reasignará solo a unos pocos miembros específicos. Esto es para evitar la posibilidad de 'juego' de incentivos de métricas de calidad excluyendo a los miembros con lagunas en la atención.
  7. AMBAS son ciertas las siguientes afirmaciones:
    1. El proveedor notifica a Moda que el miembro ha indicado que se ha mudado de la zona y que no volverá a recibir atención.
    2. El miembro ha facilitado su nueva dirección a Moda.

¿Preguntas? ¡Estamos aquí para ayudarte!

Para preguntas generales sobre estos programas, por favor envíe un correo electrónico a ProviderReports@modahealth.com.
Para preguntas específicas sobre la presentación de datos clínicos a través del formulario online, por favor envíe un correo electrónico a SummaryData@modahealth.com.